2021-06-17 16:08:06
提供病例：病例1，北京安贞医院特需内科；
患者有病史，男61岁。2009年8月因“胸痛1年，加重3天”入院。2008年8月，骑自行车上坡时出现胸痛，是胸骨后闷痛。休息3 ~ 5分钟后症状缓解。之后，疲劳和活动时往往会出现上述症状。活动容忍度逐渐降低。入院前3天，休息时出现胸骨后疼痛，舌下含服硝酸甘油0.5mg后1 ~ 2 min缓解。病人被送进医院接受进一步的诊断和治疗。
体检和检查BP: 115/70 mmHg，BMI: 28 kg/m2。总体情况还是不错的。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，心音整齐，A2，各心前瓣听诊区未见病理性杂音。辅助检查：肌钙蛋白I(TNI)0.12ng/ml(正常值：0 ~ 0.5 ng/ml)，TG4.49 mol/L，TC6.19 mol/L，HDL-C 0.95mol/L，LDL-C 3.63mol/L，空腹血糖5.24mol/L，HbA11心电图：窦性心律，无左心室肥厚。超声心动图显示心脏结构、功能及血流无异常。
冠心病、不稳定型心绞痛的诊治；高血压1级(高危)，血脂异常。患者入院后服用阿司匹林100mgqdpo、氯吡格雷75mgqdpo、阿托伐他汀20mgqdpo、美托洛尔25mgBidpo、培哚普利2mgqdpo和单硝酸异山梨酯20mgBidpo。住院期间做冠状动脉造影，在前降支近端中部和钝支近端中部各放置一个支架。经过以上治疗，没有再出现胸痛。出院后，他被指示继续控制饮食，戒烟，并坚持服用上述药物。当地医院的定期随访显示，血压和血脂得到了很好的控制。一年后来我院复查：无再次胸痛，血压控制良好。测试结果：TG1.98 mol/L，TC4.08 mol/L，HDL-C0.92 mol/L，LDL-c 2.01 mmol/L；肝肾功能和肌肉酶正常。冠状动脉造影显示原支架通畅，支架内无再狭窄，其余病变狭窄程度无进展。
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老年冠心病的病例诊断和治疗
专家评论，老年男性患者有高血压、血脂异常、吸烟、超重等冠心病危险因素。他们第一次接受胸痛治疗。冠状动脉造影显示前降支和旋支明显狭窄，不稳定型心绞痛诊断明确。口服阿司匹林、阿托伐他汀等药物及冠状动脉介入治疗后，无胸痛再次发生。患者入院时LDL-C浓度为3.63毫摩尔/升。根据2007年版指南，冠心病患者调脂治疗的主要目标是减少LDL-C并口服他汀类药物。不稳定型心绞痛是一种急性冠状动脉综合征。对于急性冠状动脉综合征患者，无论基线总胆固醇和LDL-C值如何，都应尽快给予他汀类药物，LDL-C的目标值应控制在2.07毫摩尔/升以下.经反复门诊随访，血压血脂均达标，无肝肾功能异常。1年后，在再次入院和随访时，LDL-C为2.01毫摩尔/升。冠状动脉造影复查后，病变程度没有进展。
综上所述，控制好冠心病的危险因素，尤其是LDL-C水平，对延缓冠状动脉粥样硬化斑块的进展起着关键作用。问题案例2:
女患者有病史，66岁。2010年11月因“活动半年胸痛”入院。2010年5月，快走的时候感觉胸口疼，是灼痛，辐射到后背。休息2 ~ 3分钟，症状缓解。之后快走时经常出现上述症状，姿势、性质、缓解方式都和以前一样。入院接受进一步治疗。
体检和检查BP: 150/80mmhg，BMI: 23kg/m2，一般不错。心前区无隆起，心脏边界不大，心率70次/分，心音整齐，A2=P2，各心前瓣听诊区未见病理性杂音。辅助检查：TNI0.02ng/ml(正常值：0 ~ 0.5 ng/ml)，TG1。
="color:#ff5757" href="https://www.yi20.com.cn/jbk/wdxxjt/">稳定型心绞痛；高血压病3级(极高危)。入院给予阿司匹林100mgqdpo，辛伐他汀20mgqdpo，倍他乐克25mgBidpo，单硝酸异山梨酯30mgqdpo，替米沙坦40mgqdpo。住院期间行冠状动脉造影，因病变位于左主干分叉处，置入支架将会影响左主干的血流且易形成血栓，故未行支架置入术。右冠状动脉细小，近段50%狭窄。入院后给予阿司匹林、辛伐他汀等药物治疗。出院后嘱其继续控制饮食，坚持服用上述药物。1个月后门诊复查，未再出现胸痛，血压控制良好。化验结果：TG1.34mmol/L、TC2.56mmol/L、HDL-C1.24mmol/L、LDL-C1.85mmol/L；肝、肾功，肌酶均正常。专家点评患者老年女性，有高血压，胸痛症状符合劳力型心绞痛表现，冠状动脉造影提示多支血管不同程度的狭窄，稳定型心绞痛诊断明确。给予冠心病二级预防用药后血压控制良好，未再出现胸痛。根据2007版指南，对于冠心病患者，LDL-C的目标值应控制在2.60mmol/L以下。对于老年冠心病患者，同时服用多种药物，应密切监测他汀药物的性，首次用药1个月时应复查肝功等指标。1个月后复查，血压控制良好，LDL-C1.85mmol/L。肝功正常，肌酶正常。维持目前治疗，嘱患者定期随诊。
（责任编辑：周建晓）
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