2021-03-15 16:56:03
肾病综合征肾病综合征(肾病综合征)是一种临床综合征，由于肾小球滤过膜对血浆蛋白的通透性增加和尿液中大量白蛋白的损失，导致一系列病理生理变化。这种疾病的特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿、高脂血症和高凝状态。那么应该如何面对呢？今天边肖带你去了解。
儿童肾病综合征的病因：
(a)疾病的原因
几乎所有能引起肾小球疾病的人都会发生NS。分类：
1.临床分类
是目前国内主要的分类方法。
(1)单纯性肾病：即肾病综合征‘肾病综合征’患者男性多于女性，单纯性肾病在临床上更为常见。
(2)肾炎肾病：除典型症状外，还具有以下特征之一，包括高血压[学龄前儿童血压高于16/10.7kPa(120/80mmHg)，学龄儿童血压高于17.3/12 kpa(130/90 mmhg)]；血尿(离心尿分析10个以上红细胞/HP)；氮血症(BUN 10.7mol/L，30mg/dl)和持续性低血供。
(3)先天性肾病：发生于出生后或出生后不久(出生后2个月)，表现上述典型症状，有家族史。该病患儿出生体重低(多为早产儿)，宫内窒息，羊水胎粪污染，臀位分娩，胎盘。
均有助于本病之诊断，本病在芬兰发病率较高，在我国罕见，对激素无反应或反应不良，多在生后6月内死于感染，肾衰或其他并发症。(4)难治性肾病：据我国小儿肾脏病研究小组提出的诊断标准如下：
①对足量激素(如每天泼尼松2mg/kg)8周无效或部分效应，
②勤反复或勤复发(半年内≥2次，1年内≥3次)，
③激素依赖。
2.病理分类
(1)轻微病变型(包括微小病变型)：小儿以微小病变为主。
(2)局灶性，节段性肾小球硬化症。
(3)系膜增生性肾炎。
(4)膜性病变。
3.按临床惯例分类
(1)原发性或特发性：即原始病变发生在肾小球的疾病，按目前国内的临床分型，原发性肾小球疾病中，肾炎" 急性肾小球肾炎，肾炎" 急进性肾小球肾炎，肾炎" 慢性肾小球肾炎及肾小球肾病都可在疾病过程中出现NS，在病理学上，微小病变，肾小球硬化" 局灶性节段性肾小球硬化，肾病" 膜性肾病，膜增殖性肾小球肾炎以及近年发现的脂蛋白肾小球病，胶原Ⅲ肾小球病，纤维性肾小球病及塌陷性肾小球病都以NS为主要表现，系膜增殖性肾小球肾炎也可发生NS。
(2)继发性肾病综合征" 肾病综合征：即继发于全身性疾病的NS，病因广泛而复杂，现简扼归纳如下：
①感染性疾患：许多感染均可引起NS，按其病原体分列如下：
A.病毒感染：乙型及丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，EB病毒，HIVⅠ型，带状疱疹病毒，柯萨奇病毒及腺病毒等感染，
B.细菌感染：如链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌，沙门菌属，麻风杆菌及梅毒螺旋体等感染，
C.原虫感染：如疟原虫(以三日疟为多见)及毒浆体原虫(toxoplasmosis)感染，
D.寄生虫感染：各型血吸虫[尤以曼森(Manson)血吸虫]，锥虫及丝虫等，
②多系统及结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮" 红斑狼疮，系统性小血管炎，类风湿性关节炎，干燥综合征，肠炎" 结肠炎" 溃疡性肠炎" 结肠炎，皮肌炎，过敏性紫癜" 过敏性紫癜，疱疹皮炎，结节病及牛皮癣等，
③过敏原：如蛇咬伤，蜂螫，花粉，血清，疫苗，毒栎树(poisonoak)，常春藤(ivy)，D860，青霉胺及丙磺舒(probenecid)等，
④代谢性疾病：如糖尿病肾病，变性" 淀粉样变性，脂蛋白肾病及黏液性水肿等，
⑤肾毒性物质：如汞，铋，金及三甲双酮等，
⑥肿瘤：如霍奇金病，淋巴瘤，慢性淋巴性白血病，多发性骨髓瘤，肠癌" 结肠癌，肺癌，乳癌，胃癌及肾癌等，
⑦其他：如先兆子痫，肾动脉狭窄，肾静脉血栓形成，逆流性肾病，肾移植慢性排异反应，慢性回肠炎，心力衰竭" 慢性心力衰竭及心包炎" 缩窄性心包炎等。
(3)先天性及遗传性疾病：如Alport综合征，Fabry病，指甲-膑骨(nail-patella)综合征，先天性(芬兰型)肾病综合征" 肾病综合征及镰状细胞病等。
(二)发病机制
1.发病机制
(1)涎酸学说：即经典的发病机制，系因肾小球上皮足突细胞肿胀，融合，使原有涎酸糖蛋白结构破坏，阴电荷消失而使带负电荷的白蛋白通过而形成蛋白尿。
(2)免疫学发病机制：
①体液免疫参与：包括免疫复合物(IC)，免疫球蛋白异常(血中IgG低下，分解增加，合成减少)，抗体生成减少等诸多因素，
②细胞免疫异常：循环中T淋巴细胞数目减少和功能降低而出现一系列异常变化，
③补体系统：包括旁路途径B因子不足影响机体对带荚膜的大肠埃希杆菌，肺炎球菌的调节能力，补体活力下降，C5b-9(膜攻击复合物)的出现等。
(3)其他因素：包括抗体直接损伤肾小球，中性多形核粒细胞(PMN)释放蛋白溶解酶，产生活性氧，释放阳离子蛋白，单核细胞聚集释放多种蛋白酶，胶原酶，氧自由基，细胞因子，血小板活化因子等均参与肾病发病机制。
(4)水肿：肾病综合征" 肾病综合征的水肿的机制研究，近年来有不少进展，有低血容量所占比例仅为7%～38%，可用传统观点解释外，更多的研究表明还有很多肾内因素起作用。
(5)高脂血症：对激素耐药的难治性肾病是Ⅳ型高脂血症，即极低密度脂蛋白(VLDL)升高和高密度脂蛋白(HDL)降低，这影响了胆固醇的清除，高脂血症的危害不仅在于易发生动脉粥样硬化，还在于VLDL有肾毒性，可与GBM的多价阴离子结合后进入系膜区致肾损害，使阴电荷减少，膜通透性增加，使大分子脂蛋白在系膜区沉积，终致肾小球硬化，此外，高脂血症不仅增加了血液黏滞度，而且胆固醇沉积使毛细血管内皮壁变粗糙，阴电荷改变，从而使带有阴电荷的血小板沉积而形成血栓，同时纤溶系统出现一系列变化，包括血浆纤维蛋白原，凝血辅助因子(Ⅴ，Ⅷ)，β-血栓球蛋白升高，血小板计数增加，黏附及聚集功能增强，纤维蛋白溶酶和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性降低，酶原因子(Ⅱ，Ⅹ等)下降。
小儿肾病综合症检查：
1.尿常规
尿蛋白明显增多，定性检查≥，尿蛋白定量检查之诊断标准不一，国际小儿肾脏病研究组织(ISKDC)以>40mg/(h·m2)为准，也有主张以>50mg/(kg·d)为肾病范围蛋白尿者，鉴于小儿留取24h尿困难，有主张测晨尿中尿蛋白/尿肌酐比值者，当其比值(以mg/mg计)>3.5时是为肾病水平蛋白尿。
2.血浆蛋白
血浆总蛋白低于正常，白蛋白下降更明显，常<25～30g/L，有时低于10g/L，并有白蛋白，球蛋白比例倒置，球蛋白中α2，β球蛋白和纤维蛋白原增高，γ-球蛋白下降，IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有时升高，血沉增快。
3.血清胆固醇
多明显增高，其他脂类如甘油三酯，磷脂等也可增高，由于脂类增高血清可呈乳白色。
4.肾功能检查
一般正常，单纯性者尿量极少时,可有暂时性氮质血症，少数肾炎性者可伴氮质血症及低补体血症，常规做B超，X线和心电图检查，一般初发病例不需行肾穿刺活组织检查，对激素耐药，经常复发或激素依赖的病例，或病程中病情转变而疑有间质肾炎或新月体形成者，或出现缓慢的肾功能减退时，应做活检以明确病理类型，指导治疗。
治疗：
(一)治疗
对激素耐药的肾病患者，应做肾活检了解肾病变性质以指导治疗。
1.饮食疗法
原则是供给热量充足的低蛋白，低脂肪饮食，合理的饮食构成比是碳水化合物>60%(其中蔗糖少于1/3，高纤维加多糖至少占1/2);蛋白质8%～10%(即每天1.2～1.8g/kg，优质蛋白为宜);脂肪<30%(即每天2～4g/kg，植物油占1/2)，此外，应补充钙，铁，锌等微量元素及维生素D制剂等。
2.药物治疗
(1)糖皮质类固醇制剂：目前仍为诱导肾病缓解的药物，一般选用中效制剂泼尼松(Prednisone)或泼尼松龙(Prednisolone)，方案：
①短程疗法：即给予泼尼松(每天2mg/kg;大剂量≤60mg/d)，4周获完全缓解者改为间歇疗法(原量隔天晨顿服)，渐减至停，总疗程8～12周，适用于对激素敏感的首发病例，如治疗失败，应改为中-长程疗法，
②中-长程疗法：A.诱导治疗：给予足量泼尼松(每天2mg/kg，≤60mg/d)4～8周(即使对泼尼松十分敏感，足量疗程至少4周);如足量8周尿蛋白仍不阴转，可继续延长足量疗程至10周，长不超过12周，某些病例可获完全缓解(迟反应)，B.间歇疗法：对激素诱导治疗缓解者，可改为间歇疗法，即隔天晨顿服原量，以后每2周递减2.5～5mg，直至停药，总疗程6个月(中程)，对激素不敏感的病例，可采用隔天慢减量的间歇疗法，总疗程1年或更长(长疗程)，
③甲泼尼龙冲击疗法：甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)为高效，短作用制剂，有强大的抗炎，抑制免疫及改善肾功能作用，治疗方案是每次给予15～30mg/kg溶于10%葡萄糖溶液中(1h进入)，1次/d，3天为一疗程，间隔1～2周，必要时可重复第2，第3个疗程，冲击疗法过程中需用心电监测，并需注意该药的其他副作用，
④拖尾巴疗法：近年有人主张对勤反复的肾病综合征" 肾病综合征患者采用此疗法，此疗法的激素剂量是≤0.5mg/kg(如：5～10mg，隔天1次)，此小剂量系>反复阈值量，长疗程维持，这种疗法副作用小，不仅减少了反复次数，而且一旦反复，病情易于控制达缓解。
(2)免疫抑制剂：免疫抑制剂的应用可明显降低肾病的复发，缓解时间延长，但免疫抑制剂的副作用不可忽略，需掌握适当剂量和时机，青春发育期慎用，
①环磷酰胺：是免疫抑制剂中药物，使用后可增加肾病患者对激素治疗的敏感性，即所谓的“软化”作用，
A.口服法：每天2.5mg/kg，1次/d，晨服，总剂量≤每天200mg/kg(疗程2～3月)，
B.静脉法：每次0.5g/m2，每月1次，疗程半年(6次)，适用于肾病" 微小病变型肾病，
②苯丁酸氮芥：每天0.1～0.2mg/kg，口服，总量<10mg/kg，
③硫唑嘌呤：每天1～3mg/kg，疗程3个月，或硫鸟嘌呤(6-TG)：每天1.5mg/kg，疗程还有待探讨，
④环孢素(cyclosporine，CS)：近年有报道将此药用于治疗激素依赖性肾病综合征" 肾病综合征患者，观察表明CS低剂量不仅减少了复发率，而且多数病人的生长不受影响，还减少了肥胖等激素副作用，但药价昂贵，且有肾毒性等副作用，使此药的应用受限，CS的治疗方案是在激素治疗缓解开始用CS，剂量是每天3～5mg/kg，然后调整到200～400mg/ml血水平维持6个月(高剂量CS);然后CS减量至每天2.5mg/kg，用12个月(低剂量CS)。
(3)其他：
①中成药：
A.雷公藤多甙片：每天1mg/kg(<40mg/d)，疗程8～12周，减半量再服用12周停药，用于对激素治疗无效的病例以及肾活检证实为系膜增生型肾病患者，
B.阿魏酸哌嗪(保肾康)(50mg/片)：每天10mg/kg，疗程3个月或更长，降血浆纤维蛋白原有效，
C.川芎嗪(50mg/片)：每天10mg/kg，疗程尚待探讨，有报道此药可降低血白介素-2(IL-2)水平，有助于肾病缓解，
②免疫增强剂：用于反复感染的病人，
A.转移因子：1支/次，每周2次，肌注，疗程4～8周，
B.胸腺素(胸腺肽)：5mg/次，1次/d，静注，用前需作皮试，疗程2～4周，
③降脂药：如烟酸肌醇酯0.2/次，3次/d。
3.对症支持疗法
(1)输注血浆，人血丙种球蛋白等：用于反复感染的患者。
(2)低分子右旋糖酐：50～200ml/d，1次/d，可降低血液黏滞性,防止血栓形成。
(3)利尿疗法：酌情给予呋塞米(速尿)，每次1mg/kg，肌注或稀释后静注。
(4)人血白蛋白静脉输注疗法：现存在争议，过去一直认为，输注人血白蛋白可补充尿中蛋白的丢失，输注后用呋塞米(速尿)能达较好利尿效果，近报道认为，如输注人血白蛋白>20g/d，可致蛋白过负荷性肾病，损伤肾小球上皮细胞，肾病" 微小病变型肾病患者输注人血白蛋白后，可出现两种不良后果：一是由于人血白蛋白输注干扰了泼尼松的药代动力学，因此可延缓对皮质类固醇治疗的反应，第二种可能是由于人血白蛋白输注损伤了肾小球上皮细胞，从而引起了一种较长期，持续的病理变化，表现为频繁的复发。
4.并发症的治疗
(1)防治感染：是降低病死率的重要环节，除细菌感染外，要提高对条件致病菌感染的认识，及时做出正确诊治。
(2)合理膳食：注意保证病人的饮食有足够的热卡和合理化的结构比，补充必要的维生素和微量元素。
(3)抗凝疗法：当病人有严重低白蛋白血症和严重高胆固醇血症时，多同时有高水平的血浆纤维蛋白原，注意检查凝血酶原时间，血小板计数和血浆纤维蛋白原以指导和监测以下抗凝疗法的使用，避免发生出血副作用，抗凝疗法包括以下药物组成：
①抗凝剂：肝素，华法林，香豆素等，
②纤溶药物：尿激酶，蝮蛇抗栓酶，阿魏酸哌嗪(保肾康)等，
③血小板解聚剂：双嘧达莫(潘生丁)，阿司匹林等。
(二)预后
半个世纪以来，有效抗菌药物，肾上腺皮质激素和免疫抑制药相继问世，使小儿肾病综合征" 肾病综合征的预后转归有了显著好转，5年病死率由无抗菌药物年代的60%～70%，下降到泼尼松应用年代的10%左右;免疫抑制药应用后病死率又进一步下降，尤其是微小病变型，应指出本征预后转归和激素耐药否及其病理类型密切相关，根据Habib等(1971)1～18年追踪观察，发展成慢性肾衰或死亡的病例，微小病变占7%，局灶节段性硬化占38%，肾病" 膜性肾病及膜增生性肾炎分别占80%及41.5%。
预防：
发病常与各种感染和肾毒性物质如汞，铋，金及三甲双酮等有关，应积极防治各种感染，增强体质，防止接触各种肾毒性物质。保持居室空气新鲜，不到人群密集的场所，保持皮肤清洁，预防皮肤损伤，预防感染，有感染及时诊治。进易消化、清淡饮食。注意身心劳逸结合，增强机体免疫力，注意锻炼身体。定期复查尿常规、肾功能。
