2021-04-13 16:36:05
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是由造血干细胞PIG-A基因突变引起的获得性良性克罗恩病。今天，我们来仔细看看。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症简介：
阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种由获得性红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，睡眠时常加重，可伴有阵发性血红蛋白尿和全血细胞减少。虽然这种疾病很少见，但近年来发病率有增加的趋势。华北人比华南人多，半数以上发生在20-40岁的青壮年，也有10岁以下70岁以上的。男性多于女性，PNH一直被列为溶血性疾病，但除贫血外，常伴有中性粒细胞和/或血小板减少，PNH的分子病变涉及多种血细胞，因此近年来有作者将PNH视为造血干细胞疾病。死亡的主要原因在国内是感染，在国外是血管栓塞。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症的病理病因
1.PNH是一种获得性疾病，从未被报道为先天性疾病(先天性CD59缺乏除外)，无家族聚集倾向。造血干细胞病变的确切原因尚不清楚。
2.PNH是造血干细胞基因突变引起的克罗恩病。病理细胞和正常细胞同时存在，病理血细胞都来自同一个克隆。证据是：
在G6PD同工酶杂合的女性PNH患者中，所有异常红细胞都有相同的同工酶，表明所有异常细胞来源相同；
近年来用分子生物学方法分析女性患者X染色体失活的类型，也发现所有异常细胞属于同一类型。
利用流式细胞术可以看出，PNH患者的外周血和骨髓中始终存在异常和正常细胞，异常细胞具有相同的异常(如细胞表面缺乏CD59)，而患者的正常血细胞则没有这种异常，说明有两种细胞来源。
在PNH患者的异常细胞中可以发现磷脂酰肌醇葡萄糖苷-A(PIG-A)基因的突变，但在同一患者的正常细胞中没有这种突变，进一步说明两者来源不同；
少数患者由PNH转为白血病‘急性白血病’
a>的白血病细胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征，说明白血病来自原有的PNH克隆。鉴于同一PNH患者的异常细胞缺失膜蛋白的程度可有不同，还有一些患者的PIG-A基因突变类型可不只1种，因此推测有的PNH可能有1个以上异常克隆。PNH患者的红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板等皆有膜蛋白缺失，可以想象基因突变必然发生在很早期的造血干细胞。但是为何PNH患者发生基因突变，有何外来的致突变原(mutagen)，尚不明了。此外，鉴于PNH患者常有1个以上的异常克隆，即有一种以上的PIG-A基因突变；另外，2002年HorikawaK等还报道：1个与PNH发病无关的次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(Hypoxanthine-Guaninephosphoribosyltransferase，HPRT)基因，在PNH患者中也易发生突变，换言之,PNH患者有PIG-A突变同时有HPRT突变者明显比没有PIG-A突变的正常人为多。因而提示：除外界的致突变原外，是否患者还有内在的基因不稳定性(geneinstability)。但PurowDB等1999年也曾对PNH患者的2个无关基因即HPRT及TcR基因进行观察，结果表明：个别PNH患者同时具有上述2个基因之一的突变，而多数患者这2个基因没有改变。因而PNH患者是否具有普遍的基因不稳定性尚待进一步证实。
3，PNH患者的异常克隆不具有自主的无限扩增的本质，但毕竟要有一定的扩增能力，才能使异常细胞增多到足以产生疾病表现。鉴于PNH常与贫血" 再生障碍性贫血(AA)相互转化或同时存在，因而想到两者是否在病因上也有关联，即PNH克隆只有在正常造血细胞受抑制时才得以扩张。这样，就要在致突变原之外，还要想到能引起AA的诸多病因，如由于某种因素如病毒、药物等所致的能抑制造血细胞的自身免疫性疾病等。这就是PNH的双重病因或两步发病的观点。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症状：
一、症状:
起病缓慢，首发症状为贫血为早期表现占60.3%也有少数部分患者起病较急，因急性溶血，而突然出现酱色尿，常见慢性贫血症状，为乏力，头晕，面色苍白,心悸，气急，耳鸣，眼发等，阵发性加重或发作性血红蛋白尿是本病的典型症状,35%患者血红蛋白尿与睡眠有关，溶血发作时可见睡眠后小便褐色与酱油，发作严重时少数患者可有腰酸，四肢酸痛，食欲减退，发热，恶心呕吐，尿不尽感，尿道疼痛。
二、特征：
1.贫血绝大多数患者有不同程度的贫血，常为中，重度，由于贫血可见面色苍白，口唇色淡，而廓苍白及甲床色淡，由于贫血大都是缓慢发生的，患者常有较好的适应能力，所以往往血红蛋白虽低但仍能活动，甚至工作，此外，由于长期血管内溶血，皮肤有含铁血黄素沉积，因而脸面及皮肤常带暗褐色。
2.血红蛋白尿典型的血红蛋白尿呈酱油或浓茶色，一般持续2～3天，不加处理自行消退，重者1～2周，甚至持续更长时间，有些患者的血红蛋白尿频繁发作，也有些患者偶然发作或数月发作1次，另有一些患者虽然尿色不深，但尿潜血持续阳性，还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作，能引起血红蛋白尿发作的因素有感冒或其他感染，输血，服用铁剂，劳累等，血红蛋白尿发作时可有发冷发热，腰痛，腹痛等症，至于为何有的患者在睡眠时血红蛋白尿加重，没有很好的解释，有人提出可能由于睡眠时经肠道吸收细菌脂多糖较多，补体所致;王毓洲2000年的观察表明：PNH患者睡眠时血pH值无明显改变，补体3产物C3d略有增加，与正常人一样。
3.出血约1/3的PNH患者有轻度出血表现，表现为牙龈渗血，鼻腔渗血及皮肤出血点等轻中度出血，女性患者也可表现为月经过多，个别患者可有大量鼻衄，非局部原因能解释的术后出血，人工流产后出血，柏油样便血及眼底出血等。
4.黄疸由于溶血，47%的病人在病程中有黄疸，而以黄疸为首发表现者占4%，黄疸多为轻度或中度。
5.肝脾肿大多数患者没有肝脾肿大，约1/4PNH患者只有轻度肝大，不到15%有轻度脾大。
6.其他长期贫血心脏可见代偿性扩大。
阵发性睡眠性血红蛋白尿西医治疗
(一)治疗
1.根治本病在于重建正常造血组织功能，消除异常造血干/祖细胞目前认为骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一种良性的克隆性疾病，部分患者还有可能自愈，而骨髓移植带有一定风险，因此，对于PNH患者是否进行骨髓移植，需考虑多方面因素才能作出决定。随着骨髓移植技术的不断成熟，希望能成为一种安全、有效并为多数人能接受的治疗。近年进行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反复发生严重血管栓塞的患者。早期的报道多数未对患者进行适当预处理而植入同基因或异基因的骨髓，结果大部分无效或复发。近已有多篇报道先进行预处理再作异基因骨髓移植而获成功的病例。Saso等分析了1978～1995年在国际骨髓移植登记中心汇集的57例PNH患者，48例接受了来自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的无病生存率为56%;2例接受了孪生兄弟的骨髓，分别随诊8、10年依然存活;7例接受其他来源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。治疗该病的机制是什么?AratenDJ等认为主要是以下几个方面：
①清除了PNH克隆，
②提供了正常的造血干细胞，
③提供强大的免疫抑制
治疗(如ATG、CsA等)，而且，在PNH患者中，后一点更为重要，认为它解除了对正常细胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖优势。常见预处理方案有环磷酰胺/TBI、氧芬胂(美法仑)/环磷酰胺等。由于骨髓移植存在一定的风险，所以从生存曲线看，做骨髓移植的患者的生存率在早期低于单纯支持治疗者，但在6年后，移植的患者的远期生存机会较大。
骨髓移植虽然取得了一定的疗效，但毕竟风险大、供者来源困难。所以，仍需研究其他变通办法：
①利用自身的造血干/祖细胞。近年来从外周血分离早期造血干细胞的技术和方法不断进步，自体造血干细胞的应用和净化技术的研究，促使我们设想从PNH患者的自体外周血分离出造血干细胞，用适当方法去除异常造血干/祖细胞，扩增正常造血干/祖细胞，然后回输，希望成为治疗本病的一种低风险方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自体的正常表型的CD34+细胞在适当条件下培养7天可扩增22.5倍，而且可以保持其多向分化潜能。但如前文所述，PNH体内的正常造血干/祖细胞除数量少外，在生存、增殖和其他生物学特性方面是否真正正常，尚待进一步研究才能付诸实践。
另外，有人发现用G-CSF动员到外周血中的CD34细胞主要是CD59-者，而非CD59者，推测可能是由于异常细胞缺乏GPI连接的某种黏附因子，因而更容易脱离基质而进入外周血。若果真如此，则又使实施本法增加了一个新问题。PrinceGM等(1995)也有利用PNH患者自身造血干/祖细胞治疗本病的想法。StiffP等2000年曾报道，以自体骨髓细胞进行体外扩增，用于大剂量化疗后重建造血功能，治疗1例乳腺癌获得成功，说明上述设想有可能实现。
②用小移植或非清髓性造血干细胞移植。为避免移植相关性死亡，Suenaga等2001年报道1例PNH，用Cladribine、白消安(马利兰)、兔ATG作预处理，然后给予HLA相合兄弟的外周血造血干细胞，以环孢素A预防移植物抗宿主病，无明显毒性反应，移植14天后，供者细胞占90%～并保持此水平，观察6个月无复发。若能采用非清髓性造血干细胞移植则较理想，因为：①移植前预处理的危险性较小;②移植前后都应用治疗再障的免疫抑制剂，解决了免疫失调的致病因素;
③对PNH来说，不需要完全彻底地消灭异常细胞。因为根据对临床完全缓解患者的观察，外周血中仍可有15%以下的异常细胞，但全无疾病表现。当然，采用非清髓性造血于细胞移植治疗本病尚需更多病例和更长时间的观察。
2.免疫抑制剂治疗根据国外和国内经验，单独或联合应用抗胸腺细胞球蛋白、抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A等免疫抑制剂治疗，对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效，对以溶血为主的PNH则无效或效果较差。然而，根据双重发病机制的设想，前述免疫抑制剂的应用还是合理的。韩国ChoSG等2001年报道，给1例PNH患者用大剂量环磷酰胺预处理，然后给予同基因造血干细胞，结果缓解后12个月又复发，作者认为当初应加用抗淋巴细胞球蛋白。另有个别报道用抗胸腺细胞球蛋白治疗后PNH克隆暂时减少，认为可能是抗胸腺细胞球蛋白补体经典途径，使PNH细胞发生溶血而导致PNH克隆减少。
3.减轻溶血发作的方法平时应注意避免易引起溶血发作的诱因如感冒、某些药物等。针对已经发生的溶血常用的治疗是用肾上腺皮质激素，以减少或减轻正在发生的血红蛋白尿。开始时可用泼尼松30～40mg，发作停止后剂量减半，然后逐渐继续减量直至小用量。许多患者无需维持量，若用泼尼松做维持治疗，应用小量。另外常用的还有维生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。国内还有人试用防溶灵(杨梅树根皮)、川芎嗪(阿魏酸钠)山莨菪碱(654-2)、普鲁卡因静脉点滴等。国外有个别人试用氨苯砜、甲硝唑，然而大都没有充分的理论依据和多家验证，没有公认的疗效。我院曾对有持续不停的严重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在频繁输红细胞的同时给用小剂量苯丁酸氮芥(瘤可宁)(前苏联曾有人用环磷酰胺，另有人用巯嘌呤)，设想能使异常造血细胞有所减少，有些患者有效;也曾试用过极小剂量的氯喹，但所试例数都很少，很难肯定说明效果。
有人企图用联合化疗的方法以去除异常造血细胞，结果病情可有一个时期的改善，但异常克隆不能彻底清除，仍不免复发，同时因为化疗对正常造血细胞也有影响，可引起严重骨髓抑制，发生致死性的感染，应该慎行。目前也在研究抑制补体的新药物，有人指出肾上腺皮质激素的作用机制之一也是抑制补体，另外有人提到肝素既可抑制补体又可防治血栓，有一箭双雕的作用，然而需要进一步证实其真正效果。还有人用细胞工程的方法将正常细胞上的CD59转给缺失CD59的异常细胞，可纠正其对补体的敏感，但毕竟这只能有暂时效果，新生的异常细胞仍无CD59。
4.贫血的治疗针对骨髓增生不良可试用司坦唑醇(康力隆)、丙酸睾酮(丙酸睾丸酮)、达那唑等。若有缺铁的实验室证据可给小量铁剂(普通剂量的1/5～1/10，用量大可诱发血红蛋白尿)。缺乏叶酸者应予补充。严重或发展较快的贫血可输红细胞或经生理盐水洗涤的红细胞，以免诱发血红蛋白尿的发作。近年来还有人试用大剂量红细胞生成素(500U/kg体重，每周3次)，据说用药半年以后有的患者有效，然而也是例数不多，不能有肯定结论。
5.基因治疗用反转录病毒载体将编码一种跨膜CD59的基因转入PNH病态细胞，结果跨膜CD59得以表达，可代替所缺的需GPI连接在膜上的CD59，使细胞减轻对补体的敏感性。NishimuraJ等2001年报道，以反转录病毒为载体，可将含PIG-A基因有效并稳定地转入来自PNH患者的缺失PIG-A基因的多种细胞株和外周血及骨髓的单个核细胞，使其恢复GPI连接蛋白的表达，另外也可转入外周血中的CD34细胞。提示通过基因治疗使病态细胞恢复是有可能的。
6.并发症的处理感染、血管栓塞、急性肾功能衰竭等均应给于相应的处理。
阵发性睡眠性血红蛋白尿预防：
阵发性睡眠性血红蛋白尿的发病机理尚未完全明确，因此还不知如何预防本病的发生，但已明确一些因素可诱发或加重血红蛋白尿，因此患者应注意避免感染，尤其是上呼吸道感染;避免过分劳累或精神紧张;避免滥用药物等，由于本病本虚，故平素应调和精神，调养身体，“正气存内，邪不可干”，可适当练气功，打太极拳，以提高抵抗力。
