小儿肾结核诊疗知识
就诊科室： 泌尿外科 肾内科小儿肾结核一般治疗
小儿肾结核西医治疗
一、治疗
1.治疗原则 肾结核是全身性疾病，治疗方面必须重视以下4条原则：
(1)全身治疗与局部治疗相结合：即在治疗肾结核的同时，还要注意引起肾结核原发病灶的情况。
(2)抗结核治疗与支持疗法相结合：注意加强营养，提高患者免疫力与组织修复能力。
(3)内科治疗与外科治疗相结合：对于严重复杂的肾结核患者，尤其是发生闭合性肾脓肿、内科治疗不能解除的尿路梗阻、或发生严重膀胱挛缩者，要内科治疗与外科治疗相结合。
(4)男性患者治疗疗程要适当延长：因为男性患者易并发生殖系统结核，所以男性患者药物治疗的疗程要比女性适当延长。
2.一般治疗 要加强营养、改善生活环境、适当休息、合理的运动、保持良好的心态。
3.药物治疗
不论是否需要手术治疗，所有患者都要先使用抗结核药物以控制结核的播散。根据精确的细菌学诊断指导用药，不主张单一化疗。典型的三联方案是异烟肼(300mg/d)、乙胺丁醇(每天15～20mg/kg)、环丝氨酸(250mg，2次/d，成人剂量)，疗程2年。近年用利福平、异烟肼、乙胺丁醇或吡嗪酰胺联合应用，疗程6个月，无一例复发。短程疗法可减少治疗反应(如黄疸、食欲减退、恶心、呕吐、转氨酶升高等)。
(1)常用的抗结核药：抗结核药物分杀菌剂与抑菌剂两大类。杀菌剂可在短期内杀灭大量繁殖或半休止的结核菌。常用的杀菌剂有：
①异烟肼：是目前最有效的结核杀菌剂，它可以杀灭细胞内外结核杆菌，还能渗透到干酪样病灶中，是目前各种化疗方案的基础用药。70%从肾脏排泄，其中部分为原形，在肾小管内因为尿液浓缩的原因，实际有效成分可高于血浆浓度的若干倍。一般用法是成人每天0.3g，一次口服，重度结核可用0.1～0.6g加于5%葡萄糖或等渗盐水20～40ml内缓慢静脉推注;或加入5%葡萄糖或等渗盐水250～500ml内静脉滴注。主要副作用有：精神兴奋、感觉异常、周围神经炎等。老年患者宜同时给予小剂量维生素B6，以防止视神经炎导致失明。长期服用可导致血清转氨酶升高，一般程度较轻，停药可恢复。
②利福平：对细胞内外繁殖期及静止期的结核菌都有杀灭作用，与异烟肼有协同抗结核作用。对氨水杨酸及胃肠道内容物可影响其吸收，所以一般在早晨空腹时服用，尽量避免与对氨水杨酸联合应用。30%经肾脏排泄，所以尿中可达到有效治疗浓度。肾功能不全时，利福平在体内无蓄积作用。偶可引起皮疹、药物热及肝损害。肝病患者、老年人、同时使用异烟肼或对氨水杨酸的患者，肝毒性作用增强。成人每天0.45～0.6g，一次口服。
③吡嗪酰胺：吡嗪酰胺对细胞内的结核菌有效，结核菌对它易产生耐药性，必须与其他抗结核药联合应用。有肝脏毒性作用，偶可引起急性痛风发作。一般给予35mg/(kg·d)，每天总剂量≤2.0g，分3～4次口服，孕妇禁用。 ④链霉素：能杀灭空洞内或细胞外结核杆菌，抗结核作用的强度与异烟肼相似，在碱性环境内作用较好，当pH低于6.0时疗效显著下降。正常人尿pH为6.0左右，所以使用链霉素治疗肾结核，最好加用碳酸氢钠，以碱化尿液。最重要的不良反应是对第8对脑神经的毒性作用，长期应用可出现前庭功能失调及永久性耳聋。成人第1个月0.75～1.00g/d，1次/d，肌注，以后每周3次肌注。
(2)常用的抑菌药：
①乙胺丁醇：结核杆菌对乙胺丁醇及其他抗结核药物之间无交叉耐药性，同时结核菌对乙胺丁醇产生耐药性缓慢。故常作为联合抗结核治疗的辅助用药。主要由尿排泄，肾功能减退时有蓄积中毒的危险。用药期间应定期检查视野及辨色力，出现视觉异常时立即停药。开始2个月的使用剂量为25mg/(kg·d)，以后改为15mg/(kg·d)，顿服。
②对氨基水杨酸钠：对结核杆菌只有弱的抑制作用，但产生耐药性的速度比链霉素慢得多，主要与链霉素或异烟肼联合应用。有时有胃肠道反应，5%～10%的患者可发生过敏反应，也可引起白细胞及血小板减少。口服每次2～3g，每天8～12g，饭后服。也可静滴，成人每天4～12g(从小剂量开始)，以等渗盐水或5%葡萄糖液体配成3%～4%浓度滴注。静滴一般用于严重患者，应注意避光，并在5h内用完。如必须与利福平联合应用，则两者的给药时间最好间隔6～8h。
(3)治疗方案：肾结核常用3种药物(如异烟肼、利福平、对氨水杨酸或吡嗪酰胺)联合治疗6个月，再联合2种药物(如异烟肼、利福平)治疗1～1.5年。也有人主张使用2～3种杀菌剂联合治疗9个月。如结核累及一个以上器官系统，则需治疗2年以上。如为耐药菌所致，则至少应联合应用3种杀菌剂。
(4)动态观察：药物治疗期间，每月复查尿结核杆菌培养，3～6个月做静脉肾盂造影1次。疗程结束后至少随访1年，定期查尿常规、尿结核菌培养(共3次)及静脉肾盂造影。如有复发，再按药敏结果联合化疗。
(5)疗效评价：临床实践表明泌尿生殖系统抗结核疗法的效果比肺结核要好，这是因为：
①肾结核的结核杆菌含量无肺结核多。
②尿内抗结核药浓度比血液高。
③肾血供丰富，异烟肼、利福平和链霉素等药物渗入空洞后都能达到杀菌的有效浓度。
4.手术治疗 外科手术、肾切除仅用在有并发症和手术指征的患者。
(1)手术方法与指征：
①肾脏病变切除术：全肾切除术适用于一侧肾病变严重，而对侧肾功能无明显损害者。一侧肾脏病变严重，同时有膀胱挛缩及对侧肾盂积水，肾功能正常者，仍可先行肾切除，若有肾功能不全，可先做简单的尿引流手术，使肾功能恢复正常，然后再做肾切除术。对局限于肾脏一部分的病变，且与肾盂相沟通者，药物治疗大多能治愈，极少或只需要做部分肾切除。
②肾病灶清除术：适用于肾结核的闭合性脓腔，由导管注入异烟肼(5%)、利福平(1%)或链霉素(1g)，1次/d，共2周。最大限度地保留功能性肾组织。
③纠正上尿路梗阻：经化疗梗阻仍持续存在，可行肾盂成形术或输尿管再植术等。
④膀胱挛缩的手术处理：严重膀胱挛缩可行肠、盲肠或结肠膀胱成形术。
⑤双肾结核引起终末期肾衰竭：血液净化或肾移植。
(2)手术禁忌证：
①双肾严重病变。
②全身情况不良，或有肾外结核仍处于进展期。 ③单侧肾结核可由化疗治愈者。
二、预后
决定于下列几个因素：
1.全身情况和泌尿系以外的结核病状况(因为男性患者常并发生殖系统结核，所以女性患者一般较男性预后好)。
2.膀胱结核病变的轻重。
3.对侧肾脏病变与功能状况。
4.治疗时机和治疗的正确性。抗结核药物问世之前，肾结核的治疗主要是切除感染的肾脏;抗结核药物广泛应用于肾结核之后，不仅可以治愈早中期患者，而且也显著改善了严重及晚期肾结核患者(如双肾结核、孤立肾肾结核、肾结核对侧肾积水、膀胱挛缩、结核性膀胱阴道瘘、结核性膀胱直肠瘘、结核性尿道瘘等)的预后，使需要外科手术治疗的患者大大减少，极大地保护了肾功能。近年的报道总病死率为2%～50%。早期治疗效果明显，晚期治疗预后不良。
