桡管综合征病因 主要病因: 外伤,肿瘤,骨折和脱位,类风湿关节炎,局部瘢痕,病毒性神经炎,医源性损伤等
一、发病原因
桡管综合征以优势手常见。手工劳动者及需反复用力旋转前臂的运动员易发生此病。患者以40~60岁较多见,男女比例相似。发病前无明显创伤病史,症状逐渐出现。这些资料支持“微创理论”,即桡管综合征的发生以重复性前臂慢性损伤为主。据认为,网球肘患者中约5%为桡管综合征。其他引起桡管综合征的原因如下:
1.外伤 Spinner报道了10例桡管综合征的病例,其中9例有前臂外伤史。外伤所致的前臂损伤,可在桡神经易卡压部位形成瘢痕和粘连,引起神经卡压的发生。
2.肿瘤 旋后肌管内的腱鞘囊肿和脂肪瘤。
3.骨折和脱位 桡骨小头脱位和孟氏骨折易致桡神经损伤。
4.类风湿关节炎 类风湿病变可使滑膜增厚,晚期可破坏肱桡关节囊,致桡骨小头脱位,损伤神经。
5.局部瘢痕 炎症和创伤后,逐渐出现局部瘢痕,可致神经卡压。
6.病毒性神经炎 发生症状3个月者,大多可问及“感冒”史,不能追问到其他有关病因。病毒感染后,也可造成神经内外结缔组织增生。
7.医源性损伤 主要是局部注射局部封闭药物、中药等,可致神经周围瘢痕形成和神经的损伤。
二、发病机制
桡管位于桡骨近端前侧,长约4cm,起于肱骨桡骨小头关节的近端,其远端的止点位于旋后肌浅面,桡神经由其深部穿过。外侧壁由肱桡肌和桡侧腕长短伸肌构成,桡侧腕短伸肌的筋膜边界向内侧与前臂深筋膜相邻,与骨间后神经保持紧密接触,这些肌肉跨过神经形成桡管的前壁。桡管的底部由肱桡关节囊构成。内侧壁由肱肌和肱二头肌肌腱构成。
桡管综合征引起骨间后神经卡压的解剖结构有5个,其中4个在桡管内。
第1个神经卡压点位于桡骨小头水平,为肱肌和肱桡肌之间的筋膜束带或两肌之间的组织粘连引起。由于该束带变异较多,因此在此部位的压迫临床较少见。
第2个神经卡压点位于桡骨颈水平,由Henry血管襻卡压神经所致。Henry血管襻由桡动脉返支和静脉的分支组成,跨越神经。这些血管有时与神经缠绕,向旋后肌、肱肌和前臂伸肌群发出分支。
第3个神经卡压点是桡侧腕短伸肌近端内侧引起的功能性神经卡压。桡侧腕短伸肌源于伸肌群止点和肘关节的侧副韧带。它的起点为筋膜,与旋后肌的起点相连续,这一结构具有一定的临床意义。当松解Frohse弓时,同时可减小桡侧腕短伸肌对外上髁的张力,可对外上髁炎起到一定的治疗作用。然而,松解桡侧腕短伸肌不能缓解Frohse弓的卡压。
第4个神经卡压点为Frohse弓,是桡管综合征的最常见原因。Frohse弓为反折型弓形结构,距桡侧腕短伸肌边界远端1cm,距肱桡关节2~4cm。
弓型结构为旋后肌浅头的近端边界,神经由此穿出。该结构的外侧起自外上髁的最外端,为腱性结构。纤维结构向远端形成弓形结构前,回旋并与内侧纤维合并。内侧纤维起自外上髁内侧,恰位于肱骨小头关节面的外侧。内侧纤维为腱性或膜性结构,使腱弓更为坚硬。
纤维腱弓的厚度和大小存在明显的变异。Spinner对尸体解剖的研究发现,约30%的成年尸体存在Frohse腱弓的增厚和内侧纤维坚硬。由于新生儿尸体标本旋后肌浅头近端总是肌性结构,由此可以认为纤维结构的形成与后天前臂旋前和旋后活动有关。
神经穿出桡管后,沿桡骨近端1/3行向后方,位于旋后肌两头间的长度为4cm。两头止点间存在一裸露区,位于桡骨的后部肱二头肌结节的水平。在此处,前臂旋后时,神经与骨膜可直接接触。当该区域发生骨折、桡骨小头脱位和进行内固定时,易损伤桡神经。当神经穿过旋后肌浅头下后,还有许多束带可引起神经卡压。束带偶尔在旋后肌中部形成。桡管内的变异,如桡侧腕短伸肌起点腱性化和止点分裂可致桡管综合征的发生。
神经出旋后肌后,在前臂背侧,骨间后神经分出浅支和深支。浅支支配尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指伸肌。深支支配拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌、食指固有伸肌。最后神经通过第4伸肌间室支配腕背侧关节囊和指间关节。