2021-05-13 13:00:07
医疗技术的进步导致了男性不育症治疗的全面进步。男性不育伴精索静脉曲张的治疗必须适应这种变化，进行必要的认知调整。治疗方法选择的根本目的是恢复患者的生育能力，解决生育问题不仅仅是手术治疗，还有药物和人类辅助生殖技术(ART)。
1.手术治疗
目前认为手术是治疗精索静脉曲张的有效方法，可以消除疾病引起的局部肿胀、疼痛和不适，提高精液质量。问题的关键在于精索静脉曲张对睾丸的损伤程度以及手术干预恢复正常的可能性。精索静脉曲张和男性不育有因果关系吗？患者能否通过手术治疗恢复自然生育能力？这些问题很重要，需要先回答。可通过简单的睾丸检查、生殖内分泌激素测定、精液分析进行初步判断。
（1）手术治疗的现状
目前，基本认知是：
(1)对于精索静脉曲张的不育男性患者，如果精液检查结果基本正常，可以暂时忽略手术治疗，每3 ~ 6个月进行一次常规精液检查。只要精液质量没有明显变化，可以做随访观察，其他不孕因素，尤其是配偶生育能力的评价可以注意；
对于精索静脉曲张、精液质量异常的男性不育患者，精索静脉曲张可能不是不育的原因或主要原因。患者可能同时患有其他疾病或异常，可能影响生育。不孕不育的原因也可能来自配偶；
只有未发现其他明显异常且精液质量和精索静脉曲张严重程度伴有进行性加重的患者，才能高度怀疑精索静脉曲张影响男性生育，此时积极干预更有可能获得满意的疗效。
（2）手术治疗的选择依据
在实际工作中，外科治疗的选择不应盲目遵循，而应遵循一定的基本原则。
精索静脉曲张与精液质量异常有因果关系吗？
排除其他不利因素影响后，动态监测精液质量(每2 ~ 3个月定期检查一次)。如果患者精液质量呈进行性下降，特别是睾丸发育不良(体积较小，质地较软)和精索静脉曲张的进行性加重，则高度提示精索静脉曲张与不孕之间存在因果关系，手术治疗的概率较高。反之，如果因果关系不明确，手术治疗获益的几率就低。
术后睾丸功能改善的概率有多大？
手术治疗后改善睾丸功能的效果主要取决于疾病的严重程度，包括静脉曲张的严重程度、睾丸生精功能的损害等相关不孕因素，手术方式也有一定的影响。
术前做好生育评估，做好后续药物治疗准备，同时对配偶进行检查治疗。对于睾丸明显萎缩、质地软化、精子少(甚至偶有精子)等严重疾病的患者，手术预后不好，很难恢复到自然生育水平。此时，手术治疗可能没有益处，应尽可能避免。
患者的选择意愿如何？
无论患者是否对手术治疗效果表示怀疑，或者过于理想化，或者害怕手术治疗过程，对生育的渴望程度不是很强烈，也不是很迫切，虽然精液质量异常，可能与精索静脉曲张有因果关系，但患者仍然可以避免手术治疗，最好先选择温和或简单的治疗方法，如药物治疗。尤其是精液质量严重异常者，即使选择手术治疗，也往往难以恢复自然生育能力，此时首选试管婴儿技术。此外，治疗方法的选择还应包括对女性伴侣的态度和对其病情的考虑。
(3)手术治疗的效果
一般来说，手术和术后药物治疗后，通常需要3 ~ 24个月才能改善精液质量和自然妊娠。男性精索静脉曲张不育患者术后2年仍未恢复生育能力，说明手术失败。对于年龄偏大(尤其是配偶年龄偏大)且病情严重的患者，不宜等待自然受孕。
2.非手术治疗
(1)精索静脉曲张的药物治疗
发现麦之灵具有改善血管弹性纤维和抗氧化应激的作用，能有效辅助其他药物改善精索静脉曲张不育男性的精液质量，对精索静脉曲张有一定的回缩作用。认为迈之灵可作为精索静脉曲张不育男性的治疗选择之一。此外，有些精索静脉曲张患者还有严重的肺心病、肺气肿等。因为他们负担不起手术治疗，也可以尝试药物治疗，这对控制疾病的进展起到一定的作用。
（2）针对改善精液质量的药物治疗
虽然药物治疗普遍缺乏循证医学证据和系统评价，但在临床上得到广泛应用，并被患者和医生接受。初步研究证明，许多药物可以改善精子浓度、活力和形状
态方面确有一定效果，而且也是手术和ART治疗的基础，临床工作中多首先采用这种经验性的药物治疗。选择治疗药物的主要依据是精液质量分析和查体结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3～4种药物联合应用成为共识。
3.辅助生殖技术
ART是解决男性不育症" 男性不育症的保底技术，几乎所有严重的男性不育患者终都可能通过ART技术获得自己的后代，男性不育伴精索静脉曲张患者的生育问题理所当然可以采用ART解决。
尽管目前的ART技术非常强大，但是ART中也不能忽视对男性不育症" 男性不育症患者的常规处理，尤其是针对精索静脉曲张的手术治疗，甚至于对于那些遭遇过ART失败的患者，手术治疗可能还有其存在的价值和必然性，成为ART技术的协同治疗手段。
