老年人糖尿病性心脏病诊疗知识
就诊科室： 心血管内科 内分泌科 治疗费用： 市三甲医院约（5000 —— 10000元） 治愈率： 治疗周期： 治疗方法： 饮食、生活方式、药物治疗老年人糖尿病性心脏病一般治疗
一、治疗
1.老年糖尿病性冠心病的治疗
糖尿病性冠心病发生心绞痛时要保持镇静，避免情绪激动，并要戒烟，同时还要积极控制血糖及预防低血糖发生。
(1)心绞痛的药物治疗：
①硝酸酯制剂：
硝酸酯制剂是缓解心绞痛的重要药物。其常用药物的种类、用量、用法及不良反应见老年冠心病的治疗。
②β-受体阻滞药：
β-受体阻滞药可引起支气管痉挛，使血管收缩，增强了降糖药物药效，易掩盖低血糖症状。因此，心功能不全、窦性心动过缓、病态窦房节综合征、支气管哮喘者不宜用。在临床用药期间，必须监测血糖。最常用的制剂为纳多洛尔(Nadolol)3～4次/d，每次10～20mg;阿替洛尔(Atenolol)25mg/次，2次/d，老年患者一般为12.5mg/次，1～2次/d。
③钙通道阻滞药：
钙离子拮抗剂能抑制钙离子进入细胞内，使细胞内钙离子减少，以致血管平滑肌舒张，使心脏负荷降低，心肌收缩力减弱，减少心肌氧耗;还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供，缓解心绞痛。常用制剂有：地尔硫卓(硫氮卓酮)30～90mg，3次/d。维拉帕米(异搏定) 80mg/次口服，3～4次/d。
治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗剂的疗效最佳。若钙离子拮抗剂剂量过大时，可导致低血压，并可加重充血性心力衰竭，引起肺水肿及便秘，尤其在原有自主神经病变的糖尿病病人中，钙离子拮抗剂可引起体位性低血压，停用此类药物时，要逐渐减量，然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
冠状动脉缺血治疗进展：反复发作的心绞痛经药物治疗无效者，可考虑创伤不大的经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)或胸外科冠状动脉搭桥术，但对老年糖尿病患者由于多支病变复发率高，故需慎重。
(2)心肌梗死的治疗：
糖尿病病人发生心肌梗死时的治疗，治疗原则与非糖尿病者相同，是保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人能度过急性期，且康复后能保持尽可能的有功能的心肌。
①控制血糖：
糖尿病患者合并心肌梗死的治疗，除了保持环境安静，解除焦虑、给氧、镇痛、降低心肌氧耗等治疗外，控制高血糖、纠正酸中毒和电解质紊乱是非常重要的。这是因为无论是糖尿病患者，还是非糖尿病患者，在发生心肌梗死后，应激代谢都加强，使胰高糖素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等分泌增加，患者血糖升高，甚至导致酮症或酮症酸中毒。国内外文献报道将血糖控制在理想稳定状态是使老年糖尿病心肌梗死与非糖尿病心肌梗死预后无差异的主要措施。血糖控制理想的标准为：空腹血糖保持在8.3mmol/L(150mg/dl)，餐后2h血糖为13.8mmol/L(250mg/dl)之内。为了使血糖逐渐下降且控制理想，首选口服降糖药物如磺脲类格列齐特(达美康)和α-糖酐酶抑制药阿卡波糖(拜糖平)。如果控制饮食和口服降糖药物达不到要求时，考虑用胰岛素控制血糖。对于老年糖尿病，开始用胰岛素时，宜用短效胰岛素，并从小剂量开始，于早、中、晚餐前30min皮下注射，以夜间血糖8.3mmol/L(150mg/dl)为度，避免低血糖发生。因老年个体对降糖药物及胰岛素的反应差异不一，故在用药同时，应每天监测血糖、尿糖至少1次。对于老年糖尿病心肌梗死合并酮症、酮症酸中毒、高渗性酮症性酸中毒时，应持续静脉点滴小剂量胰岛素，监测血糖下降至13.8mmol/L (250mg/dl)左右为度。此后可用等渗葡萄糖静滴，并注意用相应胰岛素中和其中的糖，同时注意水、电解质平衡，维护心功能。
②无心力衰竭
支气管哮喘的糖尿病心肌梗死，可适当选用β-受体阻滞药。因为β-受体阻滞药能降低心脏指数、心率、血压，使心肌耗氧量及乳酸生成减少，同时通过拮抗儿茶酚胺脂溶作用，降低循环游离脂肪酸，而游离脂肪酸的钙盐可损害细胞膜，使细胞内钾逸出，破坏了心肌细胞电稳定性，导致室性心律失常，故β-受体阻滞药可减少心律失常。但要注意β-受体阻滞药可降低糖耐量，掩盖低血糖症状。故在临床药物治疗过程中要严密监测血糖变化，随时调整药物用量。
③溶栓治疗：
老年糖尿病心肌梗死急性期可早期采用溶栓疗法，但糖尿病对溶栓治疗效果差，成功后再次梗死的发生率高，这是因为糖尿病患者高凝因素如内皮损伤、脂代谢紊乱等未彻底清除。对于年龄超过70岁者一般不主张溶栓治疗。
④合并充血性心力衰竭的治疗：
一般处理与非糖尿病心肌梗死相同如休息、限制钠盐摄入等。药物治疗方面可选用血管扩张剂、利尿剂及增加心排出量的药物。因血管扩张剂不仅可通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧，改善心室功能，而且，它对糖代谢无影响，因此，可适用于治疗任何原因的充血性心力衰竭。血管扩张剂中，由于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)既能纠正心力衰竭，又能抑制神经内分泌激活和纠正水盐代谢，因而可作为首选药物
至于利尿药尤其是噻嗪类，因它往往引起低钾、低镁及电解质紊乱，并易引起洋地黄中毒，同时又可使糖耐量降低，故应慎用。
⑤其他治疗：
二磷酸果糖(1，6-二磷酸果糖)是葡萄糖的中间代谢产物，可保护心肌细胞内膜活性，调节心肌细胞能量代谢，改善缺氧后心肌细胞能量供应。极化液疗法同样适合老年糖尿病，经验表明，它可以提高老年糖尿病心肌梗死的存活率。
2.老年糖尿病性心肌病的治疗
本病的治疗措施基本上是对症处理，主要是针对充血性心力衰竭和各种心律失常。在日常生活中，患者要避免劳累，低盐饮食，注意预防呼吸道感染，戒烟戒酒。一旦发生心力衰竭，患者需限制体力活动，并给予强心、利尿及选用血管扩张药，以减轻心脏负荷等治疗方法。由于病变的心肌对强心药耐受性较差，易产生洋地黄中毒，因此，在临床应用洋地黄类药物时，要密切注意其毒性反应。近年来应用小剂量β-受体阻滞药及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，对本病的治疗均有一定疗效。另外，对于糖尿病性心肌病而言，合理有效地控制血糖和及时纠正电解质紊乱是至关重要的。
3.老年糖尿病性心脏自主神经病变的治疗
糖尿病性心脏自主神经病变的治疗原则是控制血糖和降低体位性低血压的发生。其中主要是体位性低血压的治疗。可通过穿弹力裤袜，用弹力腹带，卧床时抬高床头25cm，降低卧位性低血压的发生。也可口服9-α氟氢化可的松，首次剂量为0.1mg/d，必要时可加至0.4mg/d;口服双氢麦角胺，首次剂量为0.36mg/d，以后酌情增加剂量，其目的在于防止体位性低血压的发生。值得注意的是：给予药物治疗后2～3h，应每隔30min测1次血压。
二、预后
糖尿病性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、侧支循环的建立情况、治疗是否及时有效，以及精神状态和血糖控制好坏密切相关。心肌梗死第1周内死亡率较高，特别是数小时内，由于可发生严重心律失常、休克或心力衰竭，以致死亡率更高。若为无Q波的心肌梗死，则近期预后尚可，远期预后则较差，可因冠状动脉完全阻塞或再阻塞导致再梗死或猝死。
糖尿病性心肌病的病程长短不一，充血性心力衰竭的发生频率较高，且难以控制，故预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。
老年人糖尿病性心脏病辨证论治
老年人糖尿病性心脏病西医治疗
1.糖尿病性心脏病的辨证论治
阴虚燥热心神不宁 ：主证 ：心悸易惊 ，心烦失眠 ，口干咽燥 ，大便干结 ，五心烦热 ，或烦渴多饮 ，或消谷善饥 ，舌红少苔 ，脉沉细数。
治则 ：滋阴清热 ，养心安神。
方药 ：天王补心丹合消渴方加减 ：生地 15克 ，元参 15克 ，天冬 10克 ，麦冬 10克 ，黄连 6克 ，丹皮 10克 ，当归 10克 ，丹参 30克 ，酸枣仁15克 ，远志 10克 ，五味子 10克 ，柏子仁 10克 ，花粉 15克。
气阴两虚心脉淤阻 ：主证 ：胸闷心悸 ，气短乏力 ，口干 ，心前区痛 ，视物模糊 ，或肢体麻痛 ，舌胖质暗 ，苔白 ，脉沉细。
治则 ：益气养阴 ，活血通脉。
方药 ：生脉散加减 ：太子参 15克 ，麦冬 10克 ，五味子 10克 ，细生地 15克 ，黄芪 12克 ，黄精 30克 ，丹参 30克 ，葛根 10克 ，天花粉 20克 ，酸枣仁 12克 ，桃仁 10克 ，川芎 10克 ，枳实 10克 ，佛手 10克。
心气阳虚痰淤互阻 ：主证 ：胸闷心悸 ，或心前区痛 ，畏寒肢冷 ，气短乏力 ，或兼视物模糊 ，或兼肢体麻痛 ，或兼下肢浮肿 ，舌胖暗 ，苔白腻 ，脉沉滑或结代。
治则 ：补气助阳 ，化痰祛淤。
方药 ：生脉散合栝楼薤白半夏汤加减 ：人参10克 (另煎兑服 )，麦冬 10克 ，五味子 10克 ，栝楼 20克 ，薤白 10克 ，桂枝 10克 ，陈皮 10克 ，半夏 10克 ，当归 10克 ，丹参 30克 ，佛手 10克。
心气阳衰水饮凌心犯肺 ：主证 ：心悸气短 ，胸闷喘憋不得平卧 ，畏寒肢冷 ，腰膝酸软 ，双下肢水肿 ，或兼视物不清 ，或兼纳呆泄泻 ，舌胖淡暗 ，苔白滑 ，脉沉细数。
治则 ：益气养心 ，肃肺利水。
方药 ：生脉散合葶苈大枣泻肺汤加减 ：人参10克 ，黄芪 30克 ，麦冬 10克 ，五味子 10克 ，葶苈子 30克。大枣 5枚 ，猪苓、茯苓各 30克 ，泽泻、泽兰各 15克 ，桑白皮 12克 ，桂枝 10克 ，当归 1 0克 ，车前子 10克。
糖尿病性心脏病的常用中成药 ：复方丹参片、丹参滴丸、通心络胶囊等 ，心绞痛发作可服速效救心丸。
糖尿病性心脏病的针刺治疗 ：心悸可针刺脾俞、肾俞、心俞、内关、足三里、三阴交 ，采用平补平泻法 ，心前区痛可针刺膻中、内关 ，留针 20～ 30分钟 ，捻转 3～ 5次 ，另外按摩至阳、内关、心俞、厥阴俞或华佗夹脊压痛点治疗心绞痛也有较好作用。
用药指南
2.老年糖尿病人用药有讲究
生活好了 ，寿命长了 ，老年人糖尿病的发病率明显上升。由于老年人身体的特点 ，老年糖尿病病人用药也有其特殊性。
老年糖尿病患者用药后特别要当心夜间低血糖。首先 ，老年人代谢率低 ，用药容易发生低血糖 ，尤其是服用一些长效磺脲类如优降糖时 ，易发生晚间低血糖。因此 ，对这些药 ，即使要用 ，也应避免 1日 3次用药。小剂量时可早晨一次服 ，中剂量时则早晨服 2/3，中午服 1/3，晚间不用。
老年人因为神经反应等比较迟缓 ，更易发生“未察觉的低血糖”。即当血糖下降到一般人有交感神经反应 ，如心悸、冷汗、头晕等症状时 ，老年人可能仍无感觉。一直到血糖降到出现大脑皮层反应时 ，老年患者才直接出现精神神经症状 ，如昏迷等。这种情况就很危险 ，抢救不及时易危及生命。此外 ，老年糖尿病病人易并发动脉硬化及心血管病变。一旦发生低血糖可诱发脑血管意外和心肌梗死 ，这都是很危险的。
由于以上缘故 ，对于血糖控制标准 ，老年人可较中青年放宽 2毫摩尔 /升左右。如原来要求空腹血糖为 4 . 4～ 6 . 1毫摩尔 /升 ，餐后 2小时血糖为 4. 4～ 8毫摩尔 /升 ，放宽后 ，为了便于记忆 ，可分别要求老人血糖在 8及 10毫摩尔 /升以下。因为低血糖比血糖稍高的危险性大得多。
老年糖尿病患者要注意药物对肝肾的不良反应。有些老年人过去有肝炎、肾炎史 ，故用药前应先查肝肾功能。在肝功能异常时不能用双胍类及胰岛素增敏剂 ，否则易产生肝功能衰竭。许多降糖药在肝内代谢 ，经肾排出。所以在肝肾功能不良时应慎重选药。
在老年糖尿病病人肝肾功能不良或血糖控制不好时 ，应该及早应用胰岛素治疗。但是用胰岛素更要防止低血糖 ，剂量不可过大。尤其是要防止老人视力不好或注射器刻度不清而搞错剂量。近年来不少老年患者应用了胰岛素笔 ，它在调剂量时 ，除小窗口出现剂量数字外 ，同时还可听到“哒哒”声 ，使剂量不易出错。总之 ，老年糖尿病病人的防治有其特点 ，病人及其家属都应了解 ，以取得良好的疗效。
