急性冠脉综合症诊疗知识
就诊科室： 心血管内科急性冠脉综合症一般治疗
急性冠脉综合症西医治疗
1.简介
对于NSTE-ACS患者， 不推荐DTIs 作为首选抗凝治疗 (Grade 1B)
为了使指南更具实践性， 2005年ACC/AHA推出了 UA/NSTEMI GUIDELINE急诊诊疗指南，强调了在急诊室的治疗。根据UA/NSTEMI的危险分层，将患者分为早期保守组和早期介入组，两者治疗策略不同。
2.早期保守策略
①阿司匹林 (Class IA);阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)
②氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB);如不能早期介入，氯吡格雷应在急诊室近早服用
③依诺肝素或普通肝素 (Class IA)
④依替巴肽或替洛非班：
持续缺血 (Class ⅡaA)
TnI或TnT升高 (Class ⅡaA)
其他高危因素 (Class ⅡaA)
⑤非计划行进PCI，阿昔单抗不应早期使用 (Class ⅢA)
3.早期介入策略
①阿司匹林 (Class IA);阿司匹林禁忌时选择氯吡格雷(Class IA)
②低分子肝素或普通肝素 (Class IA);与普通肝素比较，优先使用依诺肝
素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物，除非准备在24小时内接受CABG手术 (Class ⅡaA)
③如准备早期介入干预应近早使用GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (Class IA)
④如准备早期介入干预，GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应与阿司匹林、肝素及氯吡格雷联用 (Class ⅡaB)
⑤如准备行PCI术，氯吡格雷服用至少1个月 (Class IA)至9个月 (Class IB)
这一改变将使指南更具操作性和实践性。
4. ST段抬高的急性冠脉综合征
ST段抬高的ACS主要是指ST段抬高心梗。2004ACC/AHA推出了新的STEMI治疗指南其中关于抗血小板和抗凝治疗的建议如下：
1)I类
应立即接受阿司匹林治疗，除非对阿司匹林过敏 (Level of Evidence： A)
对因过敏或严重胃肠反应不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可替代阿司匹林 (Level of Evidence： C)
接受PCI治疗的STEMI患者，裸金属支架植入后氯吡格雷至少服用1个月，雷帕霉素洗脱支架至少3个月，紫杉醇洗脱支架至少6个月，无高出血风险的患者应服用至12个月 (Level of Evidence： B)
接受CABG手术前应停用氯吡格雷至少5日，最好7日(Level of Evidence： B)
皮或外科血运重建的患者均应接受普通肝素治疗 (Level of Evidence： C)
接受rt-PA、r-PA或TNK-tPA溶栓的患者应给予静脉肝素治疗，使APTT维持于正常1.5-2倍之间 (Level of Evidence： C)
对接受链激酶或尿激霉溶栓、又具有高血栓风险的患者，应静脉给予普通肝素抗凝治疗 (Level of Evidence： B)
接受普通肝素治疗的患者应每日复查血小板计数 (Level of Evidence： C)
2)Ⅱ类
A.a类
接受溶栓治疗的STEMI患者，对阿司匹林过敏或有严重胃肠反应不能耐受者，可用氯吡格雷替代 (Level of Evidence： C)
STEMI患者在直接PCI前应尽可能早的使用阿希单抗 (Level of Evid
ence： B)
对于未接受再灌注治疗且没有抗凝禁忌的患者应接受普通肝素或低分子肝素治疗至少48小时 (Level of Evidence： C)
对于已知有HIT的STEMI患者，可应用比伐芦丁(bivalirudin)替代普通肝素与链激酶合用 (Level of Evidence： B)
B.b类
替洛非班和依替巴肽可在直接PCI前用于STEMI患者 (Level of Evidence： C)
接受链激酶溶栓的STEMI患者可应用普通肝素抗凝治疗 (Level of Evidence： C)
没有明显肾功能障碍、年龄小于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素可能能够更好的替代普通肝素 (Level of Evidence： B)
3)Ⅲ类
明显肾功能障碍或年龄大于75岁的STEMI患者接受在溶栓治疗时，低分子肝素不能替代普通肝素 (Level of Evidence： B)
AMI溶栓前后的抗血小板治疗药物包括
阿司匹林、噻氯吡定及血小板Gp Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
A.阿司匹林
ACCP7关于阿司匹林的推荐如下：
o 对于急性ST段抬高心梗，无论是否溶栓均推荐立即口服阿司匹林160到325 mg，随后75到162mg/d (both Grade 1A)
ISIS-2研究表明阿司匹林与溶栓治疗相结合能够降低AMI患者30天内的死亡率。阿司匹林是抗血小板治疗的基础。所有可疑急性冠脉综合征患者均应立即开始阿司匹林治疗，除非阿司匹林过敏或近期有严重的胃肠道出血史或可疑颅内出血患者。
B.噻氯吡啶类药物
ACCP7关于噻氯吡啶类药物的推荐如下：
o 对于阿司匹林过敏的患者，建议口服氯吡格雷300mg，随后75mg/d，作为阿司匹林的替代治疗 (Grade 2C)
ACCP7推出时研究氯吡格雷在急性心梗应用的两个大规模临床研究尚未得出结果。这两个研究是CLARITY和COMMIT研究，均在2005年ACC大会上发布了试验结果。这两个研究提示氯吡格雷能够增加溶栓后TIMI Ⅲ级血流的机率，能够降低AMI患者的死亡及再梗率，同时并不增加出血风险。CLARITY和COMMIT试验确定了氯吡格雷在AMI治疗中的地位，这在以后的指南中将会有所体现。
C.Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors
Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors在AMI中的地位并没有得到证实，在研究中发现标准剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗方案并不能降低AMI患者死亡率，反而增加其出血风险。ACCP7关于Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitors的推荐如下：
o 不推荐使用标准剂量阿昔单抗、半量r-PA或TNK-tPA及静脉低剂量普通肝素联合治疗替代标准剂量r-PA或TNK-tPA治疗方案 (Grade 1B)
o 建议不要将链激酶与任何一种GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂联用 (Grade 2B)
TIMI 14和SPEED等研究显示，联合应用低剂量rPA 阿昔单抗较单用全量rPA显著增加患者早期冠脉开通率，但更大规模的GUSTO V 研究结果却未能证实阿昔单抗能够降低STEMI死亡率。尽管ADMIRAL研究显示，在高危患者中早期应用阿昔单抗可能明显改善冠脉开通率和临床预后，但当支架用于直接PCI时，CADILLAC 显示联用阿昔单抗仅提供较少或非剂量依赖的效益。因此，阿昔单抗在治疗STEMI患者中的地位尚不明确？尚需更多更大规模临床研究证实。
4)AMI溶栓前后的抗凝
治疗包括普通肝素、低分子肝素及凝血酶直接抑制剂
A.普通肝素
ACCP7对普通肝素的推荐如下：
o 对于接受链激酶溶栓的患者，建议给予静脉普通肝素5000U bolus，随后小于80 kg者给予1000 U/h，大于80 kg者给予800 U/h抗凝治疗，监测aPTT在50到75秒之间 (Grade 2C);或皮下注射普通肝素12500 U q12h 48小时 (Grade 2A)
o 对于有系统或静脉血栓栓塞高危因素(前壁心梗、泵衰竭、既往栓塞史、房颤及左室血栓)的患者，推荐在接受链激酶溶栓的同时给予静脉普通肝素抗凝治疗 (Grade 1C )
o 对于接受rt-PA、TNK-tPA及r-PA溶栓治疗的急性心梗患者，推荐给予静脉普通肝素抗凝治疗48 小时(60 U/kg bolus，最大4000 U;随后12 U/kg/h，最大1000 U/h)，将aPTT维持于50到75秒 (Grade 1C)
在ISIS-3和GISSI-2研究中，普通肝素作为溶栓的后续治疗，能够减少肝素治疗期间AMI患者的死亡率，但这一效果在30天时消失。但在GUSTO-I研究中，普通肝素作为t-PA溶栓的后续治疗，结果表明普通肝素能够增加溶栓后梗塞相关动脉的开通率，并能减少30天内AMI患者的死亡率及再梗率。
B.低分子肝素
ACCP7对低分子肝素的推荐如下：
o 对于接受TNK-tPA溶栓、年龄小于75岁、肾功能代偿期(男性Cr< 2.5 mg/dL;女性< 2.0mg/dL)的患者，建议给予依诺肝素(静脉30mg bolus;随后皮下注射1 mg/kg q12h)抗凝治疗至溶栓后7日 (Grade 2B)
近期的一些试验为我们正确理解如何治疗STEMI患者提供了有益的帮助。ASSENT-PLUS，HART Ⅱ等已经证实，用rt-PA、TNK-tPA 或链激酶进行溶栓治疗，低分子肝素钠(法安明和依诺肝素钠)作为辅助的抗凝血酶制剂效果至少等同或优于UFH。正在进行的Extract TIMI-25研究比较依诺肝素和普通肝素在STE
MI患者溶栓治疗中的安全性和有效性。主要观察终点是评价随机分组后30天内，使用依诺肝素对照于普通肝素是否降低联合终点事件的发生率，其他评价指标包括需要紧急血运重建的心肌缺血和卒中。该研究的结果可能会最终奠定LMWH在STEMI治疗中的地位。
C.凝血酶直接抑制剂
ACCP7对凝血酶直接抑制剂的推荐如下：
o 对于接受链激酶溶栓治疗的急性ST段抬高心梗患者，建议不要常规使用比伐芦丁 (bivalirudin)抗凝治疗 (Grade 2A)
o 对于接受溶栓治疗的已知或可能患有肝素诱导的血小板减少性紫癜的患者，推荐给予t-PA溶栓及水蛭素抗凝治疗 (Grade 1A);链激酶溶栓及比伐芦丁抗凝 (Grade 2A)
水蛭素及其衍生物多用于患有肝素诱导的血小板减少性紫癜的AMI患者，替代肝素治疗。
STEMI的抗栓治疗策略
o 接受溶栓治疗的患者
阿司匹林 氯吡格雷 短期普通肝素/低分子肝素
o 接受直接PCI的患者
阿司匹林 氯吡格雷 GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 短期普通肝素/低分子肝素
5.总结
在急性冠脉综合征中，抗栓治疗处于非常重要的地位。对于非ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以阻止血栓进发展，保护缺血心肌不进一步坏死;对于ST段抬高的ACS，抗栓治疗可以加速溶栓剂诱发的血管再通，提高溶栓再通率，减少溶栓后血管再闭塞和(或)再梗死的发生，减少心绞痛复发，提高生活质量。通过上述机制，抗栓治疗可以改善ACS患者的近、远期预后，降低病死率。
最近发表的ICTUS研究结果表明在接受强化药物治疗(阿司匹林 依诺肝素48小时 氯吡格雷 强化降脂;介入组另加用阿昔单抗)的ACS患者，早期介入和选择性介入策略的1年终点事件率分别为22.7%和21.2% (RR1.07; 95%CI 0.87 to 1.33; P=0.33)。ICTUS研究的结果出人意料，虽然其中存在多种因素的影响，但是应该看到选择性介入组的1年死亡率很低(2.5%，与早期介入组相同)。两组患者均接受了积极抗凝、抗血小板及强化降脂治疗，可能正是这些被低估了的辅助药物治疗弥合了两组之间的差距。我们对急性冠脉综合征中的抗栓治疗给予充分的重视。
