钩端螺旋体病诊疗知识
就诊科室： 传染科 治疗费用： 不同医院收费标准不一致，市三甲医院约（3000 —— 5000元） 治愈率： 治疗周期： 治疗方法： 药物治疗钩端螺旋体病一般治疗
一、钩端螺旋体病西医治疗
对钩体病各型均应特别强调“三早、一就地”，也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、并不宜长途转送患者而就地治疗。
1.一般治疗
强调早期卧床休息，给予易消化饮食，保持体液与电解质的平衡，如体温过高，应反复进行物理降温至38℃左右。在患者家中、门诊或入院24h内特别在6～24h内密切观察病情，警惕青霉素治疗后的雅-赫反应与肺弥漫性出血的出现。患者尿应采用石灰、含氯石灰等消毒处理。
2.早期及钩体血症型的治疗
(1)抗菌药物：
青霉素国外常用大剂量，国内多用首次肌内注射40万U，以后每6～8h再用同等剂量重复，直到体温下降2天后,或治疗共7天，儿童量酌减[5万U/(kg·d)]。发病急骤、中毒症状特重者，可给160万～240万U/d，分4～6次肌内注射。为了预防发生雅-赫反应，可在应用首剂青霉素肌内注射的同时或稍前用氢化可的松200～500mg，用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注或以不稀释液缓慢静脉注射。青霉素过敏者，可改用庆大霉素，16万～24万U/d，肌内注射。也可采用四环素0.5g/次，4 次/d，口服，7天，或多西环素0.1g/次，2次/d，口服，7天。
青霉素治疗后的雅-赫反应，一般是在注射首剂青霉素0.5～4h，多数在2h内突然出现寒战、高热、头痛、身痛、脉速、呼吸快等，比原有症状更重，或体温骤降，出现低血压、休克、冷厥等。反应一般在30 min至1h即消失。少数患者可诱发肺弥漫性出血，应立即加强镇静剂如哌替啶或氯丙嗪、异丙嗪合剂，氢化可的松200～300mg缓慢静脉注射或静脉滴注，必要时还可采用物理降温，严格控制输液速度，纠正酸中毒，必要时可辅以强心。
(2)镇静药物：
对一般钩体患者，均宜首先肌内注射苯巴比妥钠0.1～0.2g或异丙嗪、氯丙嗪25～50mg或口服地西泮5mg以控制躁动，有助于防止肺弥漫性出血等重症的发生。
(3)肾上腺皮质激素：
如发病特急，体温超过40℃，或有其他严重感染中毒性表现如烦躁不安、神志淡漠、呼吸脉搏偏快、血压偏低等则可能是肺弥漫性出血的前兆。可酌情用氢化可的松200～500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml静脉滴注，20～30滴/min。病情紧急时可静脉缓慢直接推注，并视病情变化重复使用。
3.肺弥漫性出血型的治疗
(1)抗菌药物：
首选青霉素，首剂40万U肌内注射，以后根据病情给药。先兆期患者，40万U/8h，肌内注射;极期(出血期)或垂危期患者首剂后40万U/4h，肌内注射，连续3次，以后每6～8小时40万U，肌内注射。体温正常、病情稳定后酌情减量，直到血痰、啰音消失超过7天，虽有低热，仍可停药。对垂危期患者亦可用青霉素首次40万U，静脉缓注，以后24h内每4～6小时1次，肌内注射，待病情好转后，仍改为每6～8小时1次，肌内注射。国外对钩体器官损害期患者用大剂量青霉素治疗，达320万～640万U/d，且未发现雅-赫反应。推测除患者病情可能较轻外，与给药途径为静脉持续滴注，量虽然很大，但单位时间进入体内的并不多。此种给药方式值得在国内试用、观察。
(2)镇静药物：
应保持患者完全安静，避免一切不必要的检查和搬动。镇静剂的选择、剂量、用法，应根据病情决定。对先兆期患者采用异丙嗪、氯丙嗪各25～50mg，肌内注射，0.5～1h仍不能达到有效镇静者，可再用1次，如仍无效，可用10%水合氯醛20～30ml灌肠，直至较好的镇静。如效果仍不满意，可在纠正缺氧及水盐代谢紊乱的同时，用哌替啶50～100mg肌内注射。病情稳定24h后可停止应用。对垂危期患者，因多有不同程度的呼吸衰竭，使用大剂量哌替啶和氯丙嗪应特别谨慎，此时极度烦躁者可选用异丙嗪50mg肌内注射或10%水合氯醛30ml灌肠。
(3)肾上腺皮质激素：
主要用氢化可的松，对因缺氧引起的脑水肿的病例，可加用地塞米松10～20mg静脉注射。氢化可的松成人总剂量一般为400～600mg/d静脉滴注，个别毒血症特别严重者，可达1000～2000mg/d，剂量大小应根据起病早晚与病情决定。对先兆期患者，病情不太严重者，用200～500mg /d即可。对极期患者首剂500mg加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，对垂危期患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg静脉缓慢注射，必要时，直至病情稳定好转以后，酌情减量，稀释静脉滴注。
(4)输液：
应酌情静脉输液。但输液速度在病情严重的患者不宜过快，特别是对肺弥漫型出血患者伴发低血压时，一般为20滴/min左右。如对此种病例采用一般常规扩容补液以提高血压，常可迅速诱发肺弥漫性出血的严重后果。若确定为合并感染中毒性休克，可在严密观察下适当加快输液速度。
(5)强心药物：
如有第一心音减弱、奔马律、心脏扩大，或有窦性心动过速，心率>120次/min，或其他快速室上性心律者，可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由缓慢静脉注射或静脉滴注;必要时3～4h后可重复应用0.125～0.25mg,1次，24h用量不超过1mg。其他如去乙酰毛花苷亦可选用。
经上述治疗2～4h后，若患者仍高热、烦躁不安、脉搏有力，可用30%温乙醇全身擦浴，使皮肤发红，反复数次，直至病情稳定，体温下降到38℃左右后停止。对经抢救后肺部啰音已减少或消失而缺氧无改善者，多有陈旧黏液血痰梗阻呼吸道，可用中西药物气熏，强力化痰、祛痰。极个别患者，经口鼻不断涌血阻碍呼吸，一般吸氧无效时，近年有报道经气管切开后用呼吸器呼气末加压给氧，自气管内直接吸出积血并连续输新鲜血、血小板等，因而得以脱险的病例。国内左鹏鸥采用较大剂量山莨菪碱治疗本型患者5例。方法为10mg/15min静脉注 射，1～4h好转后改10mg/1～2h，静脉滴注。一般12h后即显著好转，5例痊愈，每例用山莨菪碱总量50～140mg。肺弥漫性出血型病情较重，但如在先兆期或极期处理恰当，患者反应较好则病情常在2～4h开始稳定，6～12h逐渐进步，24h后一般即脱离危险，且恢复后常不留任何后遗症。
4.黄疸出血型的治疗
对轻、中度患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗即可，对重症患者，应加强下述疗法。
(1)出血处理：
维生素K110～20mg静脉滴注，或维生素K3 8mg/次，2次/d，肌内注射。同时可用大剂量维生素C3～5g，1次/d，静脉滴注，亦可用云南白药及其他止血剂。出血严重或有失血性休克者，争取多次少量输新鲜血，静脉适量输液，补充血容量。
(2)精心护理：
患者应卧床休息，记录出入量，给予易消化饮食，胃肠道出血者给予流质或半流质饮食，昏迷患者应注意口腔卫生，勤翻身，保持皮肤清洁，预防褥疮及继发性感染，给予鼻饲，保证充足的营养等。
(3)保护肝脏：
可适当的应用保护肝细胞的药物，如多烯磷脂酰胆碱(易善复)、硫前列酮(前列腺素E)等细胞膜保护剂。亦可给予抑制肝脏炎症的药物，如复方甘草酸等降酶退黄药物。同时预防和纠正肝性脑病。
(4)保护肾脏：
参阅肾衰竭型的治疗。
5.肾衰竭型的治疗
对轻症患者，在抗菌疗法的基础上，适当对症治疗，肾脏损害大多可自行恢复。对重症患者，需进行透析治疗，并注意水电解质平衡。
6.脑膜脑炎型的治疗
除青霉素剂量宜偏大、疗程宜偏长外，可配合中医中药处理。中医称“暑痉型”，是暑热之邪亢盛，深入营分，热极风动。方药为清营汤加减，另服紫雪丹或安宫牛黄丸。
7.后发症的治疗
后发热、反应性脑膜炎等后发症，一般仅采取对症治疗，短期即可缓解。必要时，可短期加用肾上腺皮质激素，则恢复更快。
(1)眼后发症的治疗：
扩瞳，用1%阿托品溶液滴眼一至数次。如瞳孔不能充分扩大或虹膜后粘连未能拉开，则可用10%去氧肾上腺素溶液滴眼，1%去氧肾上腺素结膜下注射或用强力扩瞳剂(1%阿托品，4%可卡因，0.1%肾上腺素各0.1m1)结膜下注射等，使瞳孔扩大至最大限度，将已形成的虹膜后粘连尽可能拉开。瞳孔扩大后以1%阿托品点眼1～3次/d，保持至痊愈后数日到2周。眼部热敷，20min/次，2～4次/d，局部应用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可用肾上腺皮质激素内服或促肾上腺皮质激素静脉滴注。其他可用1%～2%乙基吗啡(狄奥宁)滴眼剂滴眼，内服水杨酸钠。对后部葡萄膜炎可用烟酸、妥拉唑林、山莨菪碱、碳酸氢钠静脉滴注等，以及维生素B1、维生素B2等。恢复期内服碘化钾合剂。重症患者当其他治疗无效时，可考虑应用免疫抑制剂。
(2)神经系统后发症的治疗：
早期应用大剂量青霉素，并给与肾上腺皮质激素。如有瘫痪，可给针炙、推拿治疗。口服维生素B1、B6、B12及血管扩张药，亦可选用中药治疗。早期治疗，患者多能恢复。晚期开始治疗者，可能遗留不同程度的后遗症。
二、预后
钩体病的预后与治疗的早晚个体差异、疾病类型有关。起病48h内接受抗生素与相应对症治疗者，恢复快，很少死亡。但如迁延至中、晚期，则病死率增高。肺弥漫性出血型垂危期、黄疸出血型出现广泛出血或肝、肾衰竭与脑膜脑炎型有深昏迷、抽搐者，则预后不良。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者有时可遗留长期眼部与神经系统后遗症。
钩端螺旋体病辨证论治
三 、钩端螺旋体病中医治疗
1.清热解毒贯穿始终
本病有时令外邪所引起, 毒从邪来, 热由毒生,热毒为患, 为本病致病的重要因素。因此治疗不论卫分之解表, 或气分之清气, 或营血之清营凉血, 均应以解毒为主。常用银翘解毒散、 清瘟败毒饮或黄连解毒汤与犀角地黄汤合方加减, 清热解毒为主,往往多能奏效。
2.顾护阴津
本病系湿热之证, 往往伤阴耗液而致阴津受损,阳络无所顾护, 外溢而出血。因而治疗上除有热解毒外, 养阴、 凉血、 止血不可忽视,可在清热、 解毒、 凉血方中加入养阴之品, 如犀角地黄汤加用大剂生脉散或增液汤, 再加侧柏叶、 白茅根、 鲜藕节、 三七等凉血止血活血之品, 则解郁热,凉血解毒固脱止血之力更彰。
3.利湿除黄,醒脑开窍
本病多兼湿, 湿热熏蒸, 发为黄疸, 甚则湿热蒙闭清窍, 出现 “疫黄” 、 “暑痉” 之证, 故在用清热解毒的同时, 还需佐以清利湿热、 泄热开窍之法。前者可用黄连解毒汤与茵陈五苓散合用, 后者可用犀角地黄汤与安宫牛黄丸、至宝丹合用。滋腻之品有碍除湿, 应慎用。
4.通利腑气
临床上常见郁热内陷, 或湿热郁阻, 或热毒内伏, 致使肺气不宣,通调失职, 膀胱气化不利,以致尿少, 尿闭, 治宜清热解毒, 活血化瘀, 通利腑气, 可用大剂清瘟败毒饮加大承气汤合用, 急下存阴,阴津得复, 小溲方得自利。
