前列腺癌知多少—复发&进展
2021-03-22 14:45:05 来源 : 医爱健康
前列腺癌复发
早期前列腺癌治疗的主要目的是通过根治性手术和根治性放疗彻底切除前列腺肿瘤组织。但由于恶性肿瘤的生物学特性、病灶残留和远处微转移，也存在治愈性治疗后前列腺癌复发的可能性。前列腺癌治愈性治疗后复发包括生化复发、局部复发和远处转移。
1.生化复发（BCR）
约27%~53%的前列腺癌患者在接受根治性治疗(手术/放疗)后会出现生化复发。诊断生化复发前应排除局部复发或全身转移。生化复发是前列腺癌局部复发和远处转移的前兆。
（1）前列腺根治性切除术后的生化复发：
前列腺癌根治术后PSA值一般可降至0.2ng/ml以下。如果连续两次随访后PSA值上升至0.2ng/ml以上，则定义为前列腺癌根治术后PSA复发。如果前列腺癌根治术后PSA值未降至0.2ng/ml以下，称为PSA持续性，其治疗原则与PSA复发相同。
（2）前列腺根治性放疗后的生化复发：
当PSA值比放疗后低点高2ng/ml时，定义为放疗后生化复发，不考虑是否采用其他治疗，也不考虑放疗后PSA值低。
2.局部复发
（1）前列腺根治性切除术后的局部复发
在生化复发的基础上，判断根治性前列腺切除术后是否有局部复发主要依靠影像学检查。MpMRI是检测前列腺癌局部复发的推荐方法。经直肠线圈mpMRI对PSA0.5g/ml患者的敏感性可达94%，PSA1 ng/ml时的敏感性高于11C-胆碱PET/CT，可作为判断局部复发的首选影像学检查。
局部复发常见部位为尿道-膀胱吻合、精囊后方及局部淋巴结，但吻合活检阳性率较低，尤其是PSA为1 ng/ml时，不建议常规吻合活检。对于PSA0.5ng/ml的患者，PSMA PET/CT是检测局部复发的较好选择，检出率为15-58%，30.2%的患者调整了治疗方案。当影像学显示局部复发时，通过活检获得病理结果是可选的诊断方法之一。
（2）前列腺根治性放疗后的局部复发
根治性放疗后18个多月，前列腺活检发现癌细胞PSA升高，而CT、MRI、骨扫描或其他影像学检查未发现转移迹象，定义为放疗后局部复发。
局部复发必须通过穿刺活检证实。经直肠b超对局部复发的检出率较低，mpMRI是评估局部复发的首选方法。有条件的可在系统穿刺活检的基础上，在mpMRI影像指导下对疑似复发病灶进行靶向穿刺。正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描和PSMA正电子发射断层扫描都是可选的影像学检查，这些检查与磁共振成像在诊断局部复发方面的比较是不确定的。
3.远处转移
也就是说，肿瘤的远处转移可以通过核磁共振成像、骨ECT、正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描、正电子发射断层扫描、PSMA正电子发射断层扫描等成像方法来发现。转移性前列腺癌是严重影响前列腺癌患者预后的重要疾病阶段。前列腺癌治愈治疗后疾病复发时可发生，新诊断的前列腺癌也可发生。
新诊断的转移性前列腺癌患者通常是由于PSA升高、骨痛或病理性骨折而发现的。原发灶或转移灶经病理确诊后，需要通过影像学检查和肿瘤相关血液生化指标检测等手段综合评价肿瘤负荷状况。它包括以下概念：
（1）“寡转移”
低转移性是指局部前列腺癌和广泛转移性前列腺癌之间的特定疾病阶段，其预后也介于两者之间。目前对“少转移”的定义没有统一的标准，不同文献报道对转移灶数目的定义也存在差异。一些文献还将转移灶的位置、转移的时间(同时或不同转移)和患者的阉割状态作为定义标准的组成部分。另一方面，值得注意的是，骨扫描作为检测前列腺癌骨转移的经典方法，广泛应用于早期相关临床研究。随着PSMA正电子发射断层扫描和全身磁共振成像等新的影像诊断技术的临床应用，低转移性前列腺癌的定义将变得更加复杂。
（2）高转移负荷与低转移负荷
高转移负荷(HVD)定义为内脏转移或骨转移病灶 4个，其中至少一个在脊柱或骨盆外；低转移负荷(LVD)被定义为没有内脏转移和不超过3个骨转移。
（3）高危疾病与低危疾病
高危疾病(HRD)是指以下三个危险因素中的两个：格里森评分8，骨转移 3，内脏转移；低风险疾病
D）为具备不超过1个上述危险因素。前列腺癌进展
近年来，我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势，且在初诊时多数患者已属中晚期。相对于早期前列腺癌患者的治愈性治疗（根治性手术切除以及根治性放疗），内分泌治疗（去势）则是晚期前列腺癌患者的基础治疗，但经过中位时间18-24个月内分泌治疗后，几乎所有患者均会进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。
CRPC是指前列腺癌患者经过初始持续雄激素剥夺（ADT）治疗后，血清睾酮水平达到去势水平（＜50ng/dl或＜1.7nmol/L），但是疾病依然进展的前列腺癌阶段。因此，CRPC并非“一种病”，而是“一类疾病状态”，可表现为PSA水平持续增高（PSA进展）或影像学可见的肿瘤进展（影像进展）。
1. PSA进展
即每间隔1周监测血清PSA水平，连续3次，血清PSA持续升高，且较基础值升高50%以上。同时，PSA达2ng/ml以上。
2. 影像进展
影像学检查新发病灶，包括骨扫描提示至少2处新发骨转移病灶，或者应用实体瘤反应评估标准（RECIST）标准评价的新发软组织病灶。单纯症状进展不足以诊断为CRPC，仍需进一步评估。
值得注意的是，在诊断CRPC时需要与发生转移的激素敏感性前列腺癌（HSPC）相鉴别。并非所有在使用去势治疗时发生疾病进展的前列腺癌患者均能够被诊断为CRPC。鉴别CRPC与转移性HSPC的两个关键点在于：①睾酮水平是否达到去势水平；②达到去势条件后，疾病是否持续进展。
十院前列腺癌诊疗特色
前列腺癌的个体化综合诊疗
建立了以前列腺靶向穿刺活检、放射诊断、根治性手术、内分泌治疗、放疗、化疗、粒子植入、射频、高能聚焦超声消融等多种诊断和治疗方式的前列腺癌多学科综合诊疗体系。
前列腺癌的手术治疗
开展3D超高清腹腔镜前列腺癌根治术，保留性神经前列腺癌根治术，小切口开放前列腺癌根治术，扩大盆腔淋巴结清扫术治疗前列腺癌，寡转移前列腺癌的原发灶手术和综合治疗，复杂前列腺癌的扩大根治术特殊前列腺癌的根治术，复发性前列腺癌的挽救性手术。并对手术技术作了大量改进，手术操作精细，出血少，减轻了手术创伤，加快了术后康复。技术实力达国内先进水平，其手术例数、治疗疗效和尿控恢复率均名列上海市前茅。
前列腺良性增生的微创治疗
开展经尿道前列腺等离子电切术、经尿道前列腺2微米激光切除术、经尿道前列腺红激光切除术、经尿道前列腺钬激光剜除术等主流前列腺微创手术，围手术期并发症率、尿道狭窄率、住院时间等均达到国际先进水平，前列腺微创治疗月均手术量在上海市领先。