2021-03-17 15:36:04
妊娠期高血压疾病是妊娠期的一种特殊疾病，包括妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期和慢性高血压。国内发病率为9.4%，国外报道为7% ~ 12%。这种疾病严重影响母婴健康，是孕妇和围产期婴儿发病和死亡的主要原因之一。那么，妊娠期高血压疾病有哪些治疗方法呢？
子痫前期治疗的目的是预防子痫，及时发现全身器官包括胎盘功能的损害，在对母婴损害较小的情况下终止妊娠。
1。妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数，注意病情发展。
(1)休息：放松，多休息，保证充足的睡眠。休息和睡眠时采取左侧卧位，减轻右手子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，增加血容量，改善肾脏和胎盘的血流量，增加尿量。
(2)饮食：摄入足够的蛋白质和蔬菜，补充铁和钙。应避免摄入过量的盐，但不必严格限制，以免出现低钠血症，使产后容易发生循环衰竭。
(3)药物：睡前可给予苯巴比妥)0.03~0.06g ~ 0.06 g，每日3次)或地西泮)2.5mg)以保证休息和睡眠。抗高血压解痉药一般不给。抗高血压药物对早期轻度子痫前期无影响。村宁汉等人(1997)综合了4篇文章，包括655名轻度子痫前期患者。两组在延迟妊娠、重度子痫前期、胎盘早剥、平均出生体重、FGR、剖宫产率和新生儿死亡方面无差异。
2。重度先兆子痫 需住院治疗，以防子痫及各种并发症发生。治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静，合理扩容利尿，适时终止妊娠。
(1)解痉、戒烟药：硫酸镁主要用于预防重度子痫前期和子痫前期发展为子痫，控制子痫惊厥和惊厥发作，预防分娩期惊厥70多年。目前为止，还没有更好的药物可以替代。
作用机制：Mg2能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉的传导，松弛骨骼肌，防治惊厥；Mg2降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧。Mg2引起交感神经节冲动传递障碍，使子宫血管周围的平滑肌松弛，从而扩张血管，改善子宫血流。Mg2增加内皮细胞释放PGI2，抑制血小板聚集。Mg2降低血浆肾素活性和血管对受压物质的反应。但不能用来降血压。
用法：加入25%硫酸镁(5g)和5%GS 500ml，用量为1g/h，每日2 ~ 3次，总量为10 ~ 15g。此外，每天两次向臀肌深部注射50%硫酸镁7ml(3.5g)，共7g，以静脉滴注补充Mg2浓度不足。每日总量22.5克，不超过30克。
不良反应：部分患者出现发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力等反应。如果Mg2浓度高，则可抑制呼吸，降低肺功能，增加肺水肿的机会，抑制子宫收缩，延长产程，增加产后出血和产后出血率。
注意事项：血Mg2在2-3.5之间
mmol/L为有效治疗浓度，达4～5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：A。膝腱反射必须存在；B。呼吸每分钟不少于16次；C。尿量每小时不少于25ml;D。必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2 中毒时应静脉推注5～10min解毒用。（2）降压药物：降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。使用降压药时不要使血压下降过快、过低以免发生意外。如血压未达到一定高度，用降压药亦无作用。降压药不能止抽。使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。
①硝苯地平（nifedipine）：为Ca2 通道拮抗剂。抑制Ca2 内流、松弛血管平滑肌。剂量为10mg口含或口服，3或4次/d，大剂量如40～80mg可抑制宫缩。与Mg2 同用时有协同作用。
②拉贝洛尔（柳氨苄心定，labetalol ：为α、β肾上腺素能受体阻滞药。剂量为50～100mg口服，3次/d。对子痫患者可用10mg静脉点滴，如10min后血压下降不理想，可再静点20mg，待血压稳定后改口服。
③肼屈嗪（肼苯哒嗪，hydralazine）：该药扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。剂量为10～25mg 口服，3或4次/d，可渐增加至200mg/d。子痫时可用5～10mg稀释后静脉缓推，或20～40mg溶于5% GS 250～ 500ml静点，根据原血压状态，使舒张压维持在100～105mmHg。
④尼莫地平（nimodipine）：为Ca2 拮抗剂，能有效调节细胞内Ca2 水平，对脑血管有选择性扩张，改善脑缺氧。大剂量可使升高的血压降低。剂量为20～60mg口服，3次/d。子痫时可以0.5mg/h速度静点，1h后1～2mg/h静点，血压控制后改口服。
⑤酚妥拉明 （苄胺唑啉）：为α肾上腺素能受体阻滞药。剂量为10～20mg溶入5%葡萄糖液100～200ml，以0.1mg/（kg·min）速度静脉点滴。
⑥硝普钠（nitroprusside）：为强效血管扩张剂，它释放出NO，直接扩张血管。其代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，脑水肿，对母儿均不利，只能短期用，产前用不应超过24h。剂量10mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以0.5～0.8μg/（kg·min）速度点滴，逐渐加量至血压满意。
⑦其他：如卡托普利 （巯甲丙脯酸，captopril），因使母儿肾血流减少而致羊水过少、胎儿异常故现已不用。
（3）镇静剂：
①地西泮（安定，diazepam）：10mg，肌内注射或静脉缓慢注射。
②巴比妥类药：A。异戊巴比妥（阿米妥，amobarbital，amytal）250mg肌内注射或静脉缓慢注射；B。硫喷妥钠（thiopental sodium）0.5～1g，静脉缓慢注射，但须注意喉痉挛。
③冬眠合剂（lyticcocktail）：有利于抑制子痫抽搐。哌替嗪100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml溶于5%葡萄糖液500ml静脉点滴。紧急时可用1/2～1/3量肌内注射或溶于5%葡萄糖液10ml静脉缓推5～10min。
（4）扩容与利尿：重度先兆子痫时，血浓缩与低血容量是主要病理生理变化之一。扩容可纠正血浓缩，疏通微循环，改善脏器因灌注不足的缺氧。但毛细血管渗透性增加，易使血管内液流出血管外细胞间隙、细胞，致组织器官水肿，不恰当的扩容易发生肺与脑水肿。故现不主张扩容。扩容必须有指征：HCT>35%、全血黏度比值≥3.6～3.7、血浆黏度>1.6、中心静脉压<7cmH2O或尿比重>1.020，有心、肾功能衰竭时禁用。
扩容药物分胶体和晶体两大类，常用制品有：人血白蛋白、全血、血浆、右旋糖酐-40。
近年认为，先兆子痫患者有效血容量已存在不足，利尿将加重血液浓缩与水电解质紊乱。但对重度先兆子痫心力衰竭伴肺水肿、可疑早期急性肾衰竭和子痫脑水肿者，使用快速利尿剂如呋塞米（furosemide），或20%甘露醇（mannitol）脱水、利尿及降颅压仍为重要治疗措施。
（5）促胎肺成熟：对妊周<34周的孕妇可肌内注射地塞米松（dexamethasone，DEX）5mg，1次/12h，共4次或羊膜腔内注射地塞米松10mg一次，以促进胎儿肺成熟。
（6）终止妊娠：先兆子痫是妊娠所特有的疾病，终止妊娠后病情可好转，故以对母儿小的损伤适时终止妊娠是从根本上治疗先兆子痫。
①终止妊娠指征：轻度先兆子痫，病情控制满意，应在妊39～40周终止妊娠；重度先兆子痫、先兆子痫伴脏器损害者，其终止妊娠指征：A。经过积极治疗24～48h无明显好转；B。妊娠36周以上，经治疗好转；C。妊娠<36周，尤其是发生早于34周的重度先兆子痫，采取非手术治疗时，需权衡母儿的利弊，经积极治疗后无好转，胎儿肺未成熟，应用DEX促肺成熟后终止妊娠。此期间密切监测母病情与胎儿状态，如发现异常，即使用DEX未达24h终止妊娠也有效果。
众所周知，孕30周以前重度先兆子痫的围生儿死亡率是很高的。近20年来产科监测手段与新生儿重点监护有长足进步，以及1994年以来广泛应用糖皮质激素促胎肺成熟后，极大地改善了早产儿预后。人们开始挑战“对远离足月的重度先兆子痫积极终止妊娠”的原则，是否能适当延长胎龄以改善围生儿病率与存活率？但上述期待疗法一定要严格选择病例，要在三级医院进行严密临床监测，能在病情有变化时即使终止妊娠，并需有完善的NICU，使<1500g的早产儿能更好存活。
子痫控制2～4h，为防止再发作或抽搐反复发作虽用足量解痉、止抽、降压药物仍未能控制者。
②终止妊娠方式：依据病情与宫颈条件而定。引产与阴道分娩：宫颈条件成熟（Bishop≥5分），可人工破膜加缩宫素静点引产。临产后注意监测产妇与胎儿。重度先兆子痫患者产程中需静点硫酸镁以防止子痫。产程应使孕妇保持安静，适当缩短第二产程，可做会阴侧切，胎吸或产钳助产。防治产后出血。如产程中出现异常，应及时剖宫产终止妊娠。对以下情况应剖宫产结束分娩：A。病情严重，有较重脏器损害，或不能耐受产程刺激者；B。子痫抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制者；C。宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者；D。并发症及产科情况如胎盘早剥、HELLP综合征或前置胎盘、胎臀位、头盆不称者；E。胎盘功能减退、胎儿窘迫者。
③产后24～48h内硫酸镁及镇静剂等的使用不宜中断，术后镇痛不能忽视，以免发生子痫。需防治产后出血。
3。子痫的治疗
子痫是重度先兆子痫发展的严重阶段，对母儿危害极大，应控制抽搐后积极终止妊娠。处理如下：
（1）控制抽搐：首次以25%硫酸镁（5g）+25%葡萄糖液20ml静脉慢推5min，即1g/min;再以25%硫酸镁20ml（5g）溶于5%葡萄糖液500ml，以1g/h不超过2g/h的速度静点。期间可臀部深肌内注射硫酸镁3.5g，2次/d。同时加用安定或冬眠合剂等镇静。为降颅压，可用甘露醇或呋塞米，后者可防治肺水肿。用静脉降压药物降血压，硝普钠或酚妥拉明（苄胺唑啉）。
（2）防止受伤：专人护理，床沿置挡板以防跌落。如有义齿应取出并以纱布缠的压舌板置于上下臼齿间以防咬伤舌。
（3）减少各种刺激以免诱发抽搐。
（4）作各种检查了解母儿状态，并监测病情变化以便及时处理。
（5）抽搐控制后应终止妊娠。如宫颈条件不成熟，应做剖宫产结束分娩。
（6）产后仍有子痫发作的可能性，应坚持药物治疗。除镇静、降压治疗外，要继续使用硫酸镁解痉，至少至产后24h，重者至产后3天。因为用了大量硫酸镁及镇静剂需防治产后出血。患者出院时若血压仍较高，应坚持降压治疗。对先兆子痫患者要加强产后随访，包括测血压和查尿蛋白，既有利于治疗先兆子痫，又可及时发现原发高血压或肾脏疾患。
