2021-05-14 13:40:05
每天18: 00医生根据情况治疗。病历是中医临床实践的记录，反映诊疗过程中原则、方法、处方、药物的具体应用，是医师在疾病诊疗中思维过程的表现。历代名医档案是中医宝库中的瑰宝。为了继承精华，启迪我们这一代，共同进步，我们推出了“以案论医”专栏。
引导阅读
《红楼梦》作者的散文和诗歌都是一流的。红学家们做出了很多结论，在中医的修养上也取得了很大的成就，绝不是那些涉猎方术的人可比的。本文试图从以下三点进行阐述。
静脉
1.秦可卿病的脉搏
中医的脉诊法理论很深刻，需要一定的亲身经历才能理解。因此，有一句话叫“与其读王叔和，不如多见证”。《红楼梦》作者在这方面颇有造诣。尤其是对贾珍媳妇秦可卿氏病的描写极好。上面写着：
左寸下沉，左门下沉；权薄而弱，权空而无神。左寸重者，因心气不足而生火；肝内气血凝滞，是由于肝内气滞所致。右边偏瘦偏弱的是肺经气太亏的，右边偏亏无神的是脾肝木克制的。
心气不足生火者，应月经不调，夜不能寐。肝血不足，气滞的人，在威胁之下应该会疼痛肿胀，每月信件逾期，导致心中发热。若肺经气分过弱，则头目不时头晕，阴毛必然自发出汗，如坐在船上。脾受肝抑者，切不可思食，精神萎靡，四肢无力。(《红楼梦》第十次)
这种“同脉辨证”的分析，让紧贴身体躺着的女人听了，佩服章太炎“说话如神”，绝非偶然。
脉出于沉，多因脏腑内伤，“数”指热，“伏”指气滞、脉弱、正气衰退；脉象微妙，是血虚的征兆。所以左寸脉重数，诊断为心虚火，月经不调；这是由一颗燃烧的心、血液流行和紊乱引起的。
左关脉沉，诊断为肝经气滞血虚；至于两侧疼痛，是因为左络属于肝，肝是存放血液的脏处，两侧是厥阴经分布的地方。肝不含血，不能作为三阴的中心。必然会使经络内的气停滞，引起两侧疼痛或发胀。
右寸脉细而弱，诊断为肺气虚，是领导头晕的原因。右寸是肺气聚集的地方，脉细无力，则肺将空；而且清气跟不上头，头和眼的清阳不足，就会跟着头晕。
右副静脉细而无，诊断为脾虚。吃得少容易累的人，因为脾虚无法健康运作，所以吃得少容易累是必然的。
没有丰富专业和经验的人很难对脉象做出如此连贯的分析。
2.晴雯感冒了，内伤
晴雯有一次感冒打宝玉的鸟。她通宵太辛苦，脉虚浮(原文误以为“萎缩”)。王东认为“你敢吃太多的食物吗？或者是很难思考”(《红楼梦》第53回)那么精确的分析，尤其是看时间。据说晴雯有发热、头痛、鼻塞等症状。
脉若浮，纯属外感；但是你加了虚数，两个内伤都有。浮数是邪，虚，微，即正气虚损的辨证，一虚一实，这是临床上的关键，不应sl
尤二姐肝脉很大，是妊娠脉。但是胡俊荣的学术功底很差，把握不住。被尤二姐气滞之症惊吓，误诊为血瘀凝滞，故用虎狼药祛瘀通络。还有一个原因是作者给这个医生起了个胡姓。
同时怀孕脉搏一般诊断不是两寸就是两尺。肝脉的诊断是相当罕见的，但作者可以从很少使用的脉法来描述，可见其深厚的学术功底。
4.林黛玉肝郁劳积脉
林黛玉因为长期抑郁，噩梦缠身，病倒了
湘馆，失眠头晕，痰血不已，王太医在脉案上写道：「六脉弦迟，素由积郁，左寸无力，心气已衰。关脉独洪，肝邪偏旺。木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味；甚至胜所不胜，肺金定受其殃。」《红楼梦》第八十三回）
肝气受病，多见弦脉，这是很常见的；脉弦而跳动迟滞，便是气虚而郁积之征；惟独左关肝脉弦而洪大，这是郁甚而肝阳亢盛之象。
肝和肺的关系，肺金本是制约肝木的，但是肝中挟有相火，肝阳亢盛，往往火藉风威，反而使肺气灼烁，咳痰咯血各种症状由此而发。这就是王太医所说：「胜所不胜」的道理。
肝木本制约脾土，凭其亢盛之气，必然越发克制脾土，而致饮食无味，或不思饮食。这脉案寥寥数语，道出极其复杂的病变机制，亦指出了林黛玉所病的关键。虽着墨无多，而析理甚精，不是经历过多次失败的人，无法出此言。
辨治
辨证论治，是祖国医学的一大特色。无论什么病证，只要首先辨析其证候的性质为阴、为阳、在表、在里、属寒、属热、是虚、是实，从而确定治法或补、或泻、宜温、宜清，以取得卓越的疗效。只要辨证正确，必然论治准确，这是多少年来，经过广大中医的实践，屡试不爽的。《红楼梦》的作者，掌握这一知识，确实颇具功夫。试从他描写林黛玉病程中的三个主要阶段来看，便不难得到证明。
1. 宝钗嘱咐黛玉「平肝养胃」
黛玉每岁至春分、秋分后，必犯旧疾，痰嗽时作，精神萎顿。宝钗对她说：「你那药方上人参、肉桂，觉得太多了。虽说补气益神，也不宜太热。依我说：先以平肝养胃为要。肝火一平，不能克土，胃气无病，饮食就可以养人了。」（《红楼梦》第四十五回）
林黛玉是一个多愁善感的人，随时抑郁不舒，必然会带来肝木不畅，脾土常困的病变。因为脾主思，肝善怒，肝气抑郁过甚，势必亢逆以制脾土；忧思过度，脾伤至极，更加无力抗肝。
结果是肝气愈来愈横，脾气愈来愈弱，黛玉直到「香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥！」始终是这样一个病变。宝钗「平肝养胃」之说，确有见地，不是对仲景「甘药调中」之理有所领悟者，不能作此精辟之论断。
2. 王太医「黑逍遥散」疏肝保肺
肝气未平，果然黛玉一次因听见窗外老婆子的谩骂，便一激而病倒了，咳嗽气喘，痰中带血，饮食不进。王太医竟用「黑逍遥散」来疏肝保肺。
贾琏问道：「血势上冲，柴胡使得么？」王太医笑道：「二爷但知柴胡是升提之品，为吐衄所忌，岂知用鳖血拌炒，非柴胡不足宣少阳甲胆之气。以鳖血制之，使其不致升提，且能培养肝阴，制遏邪火。所以《内经》说：通因通用，塞因塞用。柴胡用鳖血拌炒，正是假周勃以安刘的法子。」（《红楼梦》第八十三回）
肝性急而善怒，能调达则顺，不能调达则郁，郁积则火动而诸病生。其成因，不是由于脾胃虚弱，不能助其生发，就是由于精血虚少，不能养肝。
林黛玉基本就是这样一个病变，正适合用黑逍遥散中的白术、茯苓，培养脾土以顺遂肝木；当归、芍药、地黄，益营血以养肝木，薄荷解热，甘草和中，鳖血炒柴胡，疏肝而无辛散，养阴又无腻滞。这方处得恰如其分。他用「周勃安刘」的故事来必喻鳖血制柴胡的作用，其实全方的作用也何尝不是如此。治血证用柴胡，如没有相当的学养功夫，断不可能有这般的见解。
后来黛玉因听得宝玉宝钗的事情，一时急怒，便又吐出血来，神气昏沉，气息微息，王太医诊了脉说道：「这是郁气伤肝，肝不藏血，所以神气不定，如今要用敛阴止血的药，方可望好。」（《红楼梦》第九十七回）
上次仅是痰中带血，肝气未平，仅用疏肝保肺之法，使肝气调达，肺气肃降就行了。这次吐血多，气伤而心不宁，急用敛阴止血法。阴敛才能守神，气不散，血才可止。虽不见他具体用的是什么药，立方的法子已知，不难知他开的是「六味地黄丸」及「生脉」、「补心」这类方子罢了。
他如论晴雯病之不宜用麻黄、枳实等虎狼药（《红楼梦》第五十一回》），贾瑞受到王熙凤诈设相思局的毒害而病，无药可医（《红楼梦》第十二回）等，都可以说明作者于辨证论治是很有修养的。
方药
《红楼梦》里的方药，要算薛宝钗常服的「冷香丸」了。方药的组成是：
白牡丹花蕊十二两、白荷花蕊十二两、白芙蓉蕊十二两、白梅花蕊十二两。于次年春分日晒干为末，研极细，雨水节日天落水十二钱，白露节日露水十二钱，霜降节日霜十二钱，小雪节日雪十二钱，调匀，和蕊末为丸，临服，用黄柏煎汤送下一钱二分（《红楼梦》第七回）。
许多人都以为这方药是作者的匠心虚构，不一定有什么医疗价值，其实不然。我未学医前，在乡镇里从韩瑞卿先生学古文。先生是个德才兼优的人，本不以医术出名，但善治血证，业余有不少病血患者求治，先生即制有「冷香丸」备用。
据云：凡属虚火，不能以凉药攻，或者病人血腥浊臭颇重时，服之常获奇效。
后来我从刘有余先生学医，刘师亦说这方可以用，并给我解释道：凡是以花入药，多半性散。惟花蕊尤能通心入络，上透咽喉，下达膜原（伏邪在体内潜伏的部位），起效很快。
所需用到的雨水霜雪，不一定都要取自节日，只须在其节气内的任何都可以用。因季节的变化，对药性的影响很大，所以桑叶必须经霜而后用，桂花必深秋而弥香，都是同样的理由。
方中牡丹花蕊能入心包络，善于养血除烦热。荷花蕊跟莲须很像，清心通肾，涩精益血。芙蓉花蕊，泻热凉血，清肺排脓。梅花蕊平肝安神，散郁生津。凡是有赤白分别的药，多半是赤者泻而白者补，故用赤白茯苓、赤白芍药的区别，也是如此。
雨水节的天落水，禀春阳生发之气，利于升清和肝；白露节露水，禀清肃之性，善于润肺降逆；霜降节的霜，甘寒解热，善泻相火；小雪节的雪，清降火邪，除秽解毒。总之，这个方子善于清五脏的虚热，解诸经的瘀毒，泻火而不伤津，滋养而不凝滞，即便用于温热诸证，也很适合。
曹雪芹博学多识，又曾为清代的百年望族，我认为他这方子必有所本。例如张仲景的「王不留行散方」，八月八日采王不留行十分，七月七日采蒴藋叶十分，三月三日采桑东甫根白皮十分。
《千金方》里类似这样组方的，亦不少见，但后人也不能就说它是虚构的。
张友士给秦可卿所开的「益气养营补脾和肝汤方」，为：
人参二钱，白术二钱，云苓三钱，炙甘草八分，归身二钱，熟地四钱，白芍三钱，川芎一钱半，黄芪三钱，香附米二钱，醋柴胡八分，怀山药二钱，真阿胶二钱，延胡索钱半，建莲子七粒，大枣二枚（《红楼梦》第十回）。
方由十全大补汤去桂加味而成，确具有益气养营、补脾和肝的效力。去桂，所以防助火之亢；加香附、柴胡、胡索，所以增强和肝的作用；加阿胶、莲子，所以养心调营；加山药、大枣，所以补脾和中。本方用于气血两亏而胸胁胀痛，必获捷效。
譬如林黛玉曾经服过「八珍益母丸」、「八味地黄丸」、「天王补心丹」，贾宝玉曾服的「开窍通神散」，都是一般通用的名方，说明作者所处以上两方，决非完全出自虚构。不仅如此，就是贾宝玉问王一贴的膏药，王一贴说：「共有一百二十味，君臣相际，温凉兼用。」(《红楼梦》第八十回）这几句话，都不是随便说的。
因为以用膏药而驰名的吴师机，他的清阳、散阴、金仙、行水几大名膏，其药味都是在一百二十左右。可惜的是，薛宝钗用来治桃花癣的「蔷薇硝」(《红楼梦》第五十九回)，经史湘云等用过，甚是有效，这方的组成药味没有流传下来。
总之，《红楼梦》作者对祖国医学的修养，是很有根底的，尤其是于基本理论的修养，极有成就。书中涉及医药知识的，有二十六七回之多，都不是肤浅之词。
就如上述的例子，无论察脉、辨证、论治、处方，既有论据，亦富经验。其论秦可卿之脉证为详实，实为绝妙医案，其中步步分析，丝丝入扣之处，殊非一般医案所能企及。至论林黛玉之脉案虽简单，却简明扼要，能切中问题的症结，也是足以为我等临床所学习的范本，不能因为它是野史家言而忽视之。
