2021-04-14 11:16:05
昏迷是一种严重的意识障碍，即连续意识完全丧失，高级神经活动高度抑制的状态，是脑衰竭的主要表现之一。今天我给你看。
昏迷概述：
昏迷是大脑皮层和皮层下网状结构高度抑制，即持续中断或完全丧失意识，对高级神经活动高度抑制而引起的严重意识障碍。临床上昏迷分为浅昏迷和深昏迷。
1.浅昏迷：失去自主运动，仅有少量无意识自发运动，对疼痛刺激有回避反应和痛苦表情(如按眶上缘)，但不能回答问题或执行简单命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔反射、腱反射依然存在，生命体征无明显变化。可伴有谵妄、躁动。
2.深度昏迷：自主运动完全消失，肌肉放松，对外界刺激无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射消失，呼吸不规则，血压下降。也就是各种反应和反射消失。病理体征持续存在或消失，生命体征可能有变化。昏迷是危重病的征兆，要积极寻找病因，进行处理。
昏迷的原因
(一)有神经系统定位体征的昏迷
脑出血、脑梗塞、脑外伤、脑瘤、脑脓肿、脑炎、脑寄生虫病、脑疝等。
weight:bold;font-size:14px">（二）昏迷伴有脑膜刺激征各种细菌、病毒、真菌引起的脑膜炎、全身感染引起的虚性脑膜炎，脑出血、脑外伤等血液进入蛛网膜下腔，脑肿瘤、脑脓肿、脑炎等侵及蛛网膜下腔，以及蛛网膜下腔出血、颅内血栓形成" 静脉血栓形成、高颅压等。
（三）全身疾病导致的昏迷
见于严重感染及内分泌及代谢障碍性疾病、电解质紊乱等。
1、感染性疾病：
①病毒感染：如流行性乙型脑炎、脑炎" 森林脑炎、脑膜脑炎、肠道脑炎" 病毒性脑炎、出血热" 流行性出血热、脑炎型流行性感冒等；
②立克次感染；
③寄生虫感染：如疟疾" 脑型疟疾、急性血吸虫病" 脑型血吸虫病、弥漫性囊虫病" 脑囊虫病等；
④感染中毒性脑病：如中毒性肺炎、中毒性痢疾、血症" 败血症等；
⑤螺旋体感染。
2、内分泌及代谢障碍性疾病：如糖尿病酮症酸中毒" 糖尿病酮症酸中毒、自发性低血糖、慢性肾衰竭、肝性昏迷、脑病" 肺性脑病、心脑综合征、胰腺病脑病、甲状腺危象、垂体性昏迷、慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒、妊娠中毒症、严重输血反应及输液反应等。
3、电解质紊乱：如低氯血性碱中毒、高氯血性碱中毒、稀释性血症" 低钠血症。
（四）急性中毒导致的昏迷
1、气体类中毒：一氧化碳、硫化氢、苯、苯胺、丁二烯、二硫化碳等中毒。
2、农药类中毒：急性有机磷、有机氯、有机汞、氯化苦、磷化锌、硫酸亚铊等中毒。
3、药物类中毒：巴比妥类、地西泮、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠、吗啡类、颠茄类、酒精等中毒。
4、植物类中毒：苦杏仁、棉籽、毒蘑菇、钩吻、苍耳子、白果等中毒。
5、动物类中毒：毒蛇咬伤、蜂蜇伤等中毒。
6、物理因素导致的昏迷急性中暑、溺水、触电、高山性昏迷、放射性脑病等。
昏迷的临床表现
昏迷患者觉醒状态丧失，临床表现为患者的觉醒-睡眠周期消失，处于持续的“深睡”之中，不能觉醒。患者的知觉、注意、思维、情感、定向、判断、记忆等许多心理活动全部丧失。对自身和外界环境毫不理解，对外界刺激毫无反应。对简单的命令不能执行。给予强烈的疼痛刺激，除有时可出现痛苦表情或呻吟外，完全无意识性反应。
根据觉醒状态、意识内容及躯体运动丧失的病程演变和脑功能受损的程度与广度的不同，临床上通常将昏迷分为4个阶段。
1浅昏迷
浅昏迷临床表现为睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。大小便潴留或失禁。
2中度昏迷
中度昏迷病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张（去皮质强直）。大小便潴留或失禁。
3深昏迷
全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4脑死亡
脑死亡表现为无反应性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔扩大固定，脑干反射消失，并伴有体温、血压下降。脑电沉默，脑血管造影不显影等。此时即使心跳仍在维持，但全脑功能永不恢复，一定时间内心跳也终将停止。
昏迷需做检查
一、病史
引起昏迷的原因较多，对于昏迷患者，详细可靠的病史和细致的体格检查而明确病因诊断。询问病史时应注意既往有无高血压病、癫痫、糖尿病、肾脏病、血液病、内分泌病、慢性肺脏病、癌症、心脏病、脑血管病等病史；近期有无外伤、感染、用药中断或服用过量药物、生气、发热、中毒及同食、同宿者的情况、头痛、呕吐等。
二、体格检查
对于昏迷患者，应有重点地进行检查，其内容包括：
1、体温，脉搏，呼吸频率和深度、呼吸气味及呼吸道分泌物。
2、血压。
3、皮肤有无发绀、出血、及出汗情况。
4、昏迷程度。
5、瞳孔大小、两侧是否等大及对光反应。
6、眼球活动及眼脑反射。
7、眼底有无视乳头水肿出血和渗出。
8、运动和反射。
9、脑膜刺激征等。
正确的诊断和及时的抢救有赖于对病情做出正确及时的判断，临床上对昏迷程度的评定，常须用心观察，不同阶段的反复检查比较，才能及时获得患者的病情资料，这对指导抢救，判断预后具有重要的意义。
三、辅助检查
除了常规血、尿、便、心电图、胸大片等检查外，对于昏迷患者还应根据病史和体格检查有选择地选取用辅助检查。
1、昏迷伴有神系统定位体征者应选择CT、脑电图、MRI等。
2、昏迷伴有脑膜刺激征者应选用腰穿及CSF检查、CT或MRI等。
3、没有神经系统定位征者考虑是全身疾病导致的昏迷应根据既往史有选择的进行检查如：有糖尿病病史者血糖及尿糖和酮体，慢性肾脏病史者查血肌酐、非蛋白氮含量、及电解质系列，肝脏病史查有无消化道出血、血氨浓度、血丙酮酸和乳酸等，肺脏病史者查血气分析，甲状腺功能亢进病史者查T3、T4、TSH等，肾上腺皮质功能减退、肾上腺皮质出血、垂体前叶功能减退查内分泌功能检查。
4、对于既往健康的没有神经系统定位体征的急性昏迷患者在病史的提示下可进行血液内碳氧血红蛋白、胆碱酯酶活力、酒精浓度、血及尿巴比妥类酸测定、异烟肼、氯丙嗪、苯妥英钠等药物浓度的测定等。
昏迷的治疗
昏迷应按急诊处理，重点是维持意识障碍患者的生命体征。
1病因治疗
昏迷病人应尽快住院，迅速查明病因，对因治疗。如脑肿瘤行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒者行排毒解毒等。
2非病因治疗
（1）呼吸功能的维护和治疗：保持呼吸道通畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂。及时、果断地进行气管切开或插管辅以人工呼吸。
（2）维持有效的循环功能，给予强心，升压药物，纠正休克。
（3）有颅压增高者给予脱水、降颅压药物，如皮质激素、20%甘露醇、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。
（4）抗菌药物防治感染。
（5）控制过高血压和过高体温。
（6）控制抽搐，止抽搐用安定、鲁米那等。
（7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。
（8）给予脑代谢促进剂、苏醒剂等。前者如ATP、辅酶A、胞磷胆碱等，后者如甲氯芬酯（氯酯醒）、醒脑静（即安宫牛黄注射液）等。
（9）注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
昏迷护理：
方法一：
(1)饮食护理
应给予病人高热量容消化流质食物，不能吞咽者给予鼻饲鼻饲食物，可为牛奶米汤菜汤肉汤和果汁水等。另外也可将牛奶鸡蛋淀粉菜汁等，调配在一起制成稀粥状的混合奶鼻饲。给病人每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次，鼻饲时应加强病人所用餐具的清洗消毒。
(2)保持呼吸道通畅防止感冒
长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流。当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出。每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。
(3)预防褥疮
昏迷病人预防褥疮根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外还要及时更换潮湿的床单被褥和衣服。
(4)预防烫伤
长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手脚越发冰凉，家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度以免发生烫伤。
(5)防止便秘
长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物。每日早晚给病人按摩腹部，3天未大便者应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。
(6)防止泌尿系感染
病人如能自行排尿要及时更换尿湿的衣服床单被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作。导尿管要定期更换，帮助病人翻身时不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。
(7)防止坠床
躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床摔伤。
(8)预防结膜角膜炎
对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结角膜炎的发生。
(9)一般护理
每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
方法二：
昏迷患者如何护理
一、加强原发病的治疗。
二、保护呼吸道通畅，预防肺部并发症，及时清除呼吸道分泌物加强翻身、叩背、吸痰。
三、预防褥疮，定时更换体位，保持床铺平整、干燥、清洁无污。
四、口腔护理2—3次/日。
五、气管切开护理见常规。
六、饮食护理：鼻饲高旦白、高热量、高维生素全流食（匀浆液、混合奶、要素饮食）。
七、预防泌尿系感染：尿潴留者给予按摩挤压排尿，必要时留置尿管，并行膀胱冲洗2次/日。男性尿失禁患者，接小便接留器，每周更换1次。女性患者会阴冲洗二次/日。
八、保持大使通畅：3天无大便者、应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。
九、预防角膜溃疡：每日早晚用无菌盐水冲洗后涂眼药膏，并覆以凡士林油沙，用眼药水交替点眼1次/2h。
十、保持四肢功能位置，防止足下垂及肌肉萎缩，定时做被动活动和肌肉按摩。
十一、做好三短（头发、指、趾甲知），六洁（口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤洁）。
十二、做好抢救器材准备。
昏迷饮食注意：
宜
1.宜食高蛋白的食物；
2.宜食富含维生素的食物。
忌
1.忌食辛辣刺激性食物；
2.忌烟酒。
