老年人肺结核就诊指南_老年人肺结核

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老年人肺结核 (参考内科学)

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典型症状: 乏力、无力、衰弱

建议就诊科室: 呼吸内科、传染科

最佳就诊时间: 无特殊，尽快就诊

就诊时长: 初诊预留1天，复诊每次预留半天

复诊频率/诊疗周期: 门诊治疗：每周复诊至咯血、咳嗽症状缓解后，不适随诊。

就诊前准备: 无特殊要求，注意休息。

常见问诊内容: 1、描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服？）; 2、体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系。; 3、不适的感觉是否由明显的因素引起？; 4、有无咯血、痰检阴性等伴随症状？; 5、大便、睡眠情况。; 6、是否到过医院就诊，做过那些检查，检查结果是什么？; 7、治疗情况如何？; 8、有无药物过敏史？

重点检查项目: 1.结核菌检查; 确诊肺结核最特异性的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非典型分枝杆菌尚属少见，故抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本即可成立，直接厚涂片阳性率优于薄涂片，为目前普遍采用，荧光显微镜检查适合于大量标本快速检查，无痰或儿童不会咳嗽，可采用清晨的胃洗液找结核菌，成人亦可通过纤支镜检查，或从其涮洗液中查找结核菌，痰菌阳性表明其病灶是开放性的，，具有传染性，若排菌量多(每毫升10万个以上)，直接涂片易呈阳性，为社会传染源，痰菌量较少(每毫升1万个以下)，可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与菌型鉴定，结核菌生长缓慢，使用改良罗氏培养基，通常需4～8周才能报告，培养虽较费时，但精确可靠，特异性高，若涂片阴性或诊断有疑问时，培养尤其重要，培养菌株进一步作药物敏感性测定，可为治疗特别是复治时提供参考。将标本在体外用聚合酶链反应(PCR)法，使所含微量结核菌DNA得到扩增，用电泳法检出，1个结核菌约含1fgDNA，40个结核菌即可有阳性结果，该法不必体外预培养，特异性强，2天即可出报告，快速，简便，并可鉴定菌型，不足之处是可能出现假阳性或假阴性。; 2.影像学检查; 胸部X线检查可以发现肺内病变的部位，范围，有无空洞或空洞大小，洞壁厚薄等，X线对各类结核病变的透过度不同，通过X线检查大致能估计结核病灶的病理性质，并能早期发现肺结核，以及判断病情发展及治疗效果，有助于决定治疗方案，必须指出，不同病因引起的肺内病变，可能呈现相似的X线影像，故亦不能仅凭X线检查轻易确定肺结核的诊断。 X线摄片结合透视有助于提高诊断的准确性，可发现肋骨，纵隔，膈肌或被心脏遮盖的细小病灶，并能观察心，肺，膈肌的动态。肺结核的常见X线表现包括：纤维钙化的硬结病灶，表现为密度较高，边缘清晰的斑点，条索或结节浸润性病灶，表现为密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶，表现为密度较高，浓淡不一，有环形边界透光区的空洞等，肺结核病灶通常在肺上部，单侧或双侧，存在时间较长，且有多种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。凡X线胸片上显示渗出性或渗出增殖性病灶，干酪样肺炎，干酪样病灶，空洞(除净化空洞外)，远均提示为活动性病变增殖性病变，纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等，均属非活动性病变，活动性病灶的痰中仍可找到结核菌，由于肺结核病变多为混合性，在未达到完全增殖或纤维钙化时，均仍应考虑为活动性。胸部CT检查对于发现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及肺病变鉴别等方面均有帮助。; 3.结核菌素(简称结素)试验; 旧结素(old tuberculin,OT)是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白，OT抗原不纯，可能引起非特异性反应，在人群中作普查时，可用1：2000的OT稀释液0.1ml(5IU)，在左前臂屈侧作皮内注射，经48～72小时测量皮肤硬结直径，如小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性(提示结核菌或结核分枝杆菌感染)，10～19mm为阳性反应，20mm以上或局部出现水泡与坏死者为强阳性反应。结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)由旧结素滤液中提取结核蛋白精制而成，为纯洁素，不产生非特异性反应，国际上常用的 PPD&mdash&mdashRT23，已经取代OT，我国从人型结核菌制成的PPD(PPD-C)及从卡介苗制成BCG-PPD，纯度均较好，已广泛用于临床诊断，皮内注射0.1ml(5IU)硬结平均直径&ge5mm为阳性反应，结素试验除引起局部皮肤反应外，偶可引起全身反应，临床诊断通常使用5IU，如无反应，可在一周后再用5IU(产生结素增强效应)，如仍为阴性，大致可除外结核感染。

诊断标准: 应提高对老年结核病的高度警惕，当老年人出现咳嗽，咳痰，咯血，或发热，盗汗，体重减轻，乏力，消瘦，纳差等呼吸道或非呼吸道症状时均应想到结核病的可能并作相应检查，实验室检查，贫血，白细胞数减低，低蛋白血症和血沉增快见于大多数老年结核患者，诱发低氧血症在老年肺结核中较常见，如怀疑老年肺结核，经过常规的，非损伤性的检查尚不能确诊，又不能排除肺癌时，应设法作活组织检查。怀疑肺外结核时应尽早采取适当标本作病原学检查以明确结核性胸膜炎，结核性脑膜炎的诊断，为诊断播散性结核，有时需要进行肝，骨髓或淋巴结活检，和检查眼底看是否有脉络膜结核结节，怀疑泌尿生殖系统结核，可每天留取早晨第一次尿液作涂片抗酸染色和结核菌培养。

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