2021-05-11 13:56:03
早产儿呼吸暂停有哪些治疗方法？早产儿呼吸暂停有哪些治疗方法？注意呼吸情况，有条件的可以用监护仪。当呼吸暂停发生时，你应该给予刺激，如用脚底支撑背部，或使用面罩连接呼吸袋进行加压呼吸。如果喉咙里有分泌物，就要吸上来。保持正常体温，纠正低氧血症和酸中毒。继发性呼吸暂停应及时治疗原发疾病。
1。呼吸暂停时的急救。当显示器发出警报时，应注意先观察儿童，而不是去显示器。如果孩子发绀或脸色苍白，应立即刺激。相反，孩子四肢活动，面部发红，周围组织灌注充分，说明病情不严重，在给予强刺激前应仔细检查。警报出现时，记录孩子的表现，包括心率、发绀或脸色苍白，以及刺激的方式和时间。发生呼吸暂停时，危重患儿床边应放置皮囊和口罩，进行紧急复苏。呼吸暂停的急救方法是恢复足够的通气量，增加传入冲动，给予儿童背部支撑，弹跳脚底或给予其他触觉刺激，并对儿童进行摇拍，对80% ~ 90%的患病儿童有效，往往可以缓解呼吸暂停的发作，但其缺点是需要专人监护。将儿童置于振动水床中可以增加呼吸中枢的感觉神经冲动，并通过增加前庭感觉刺激来减少呼吸暂停的发作。
当鼻咽有分泌物或胃内容物反流时，应轻吸。对刺激无效的儿童，面罩和皮囊应加压通气，并采取以下措施：
(1)吸氧：氧气浓度(FiO2)应与儿童使用的一致。
(2)调整氧浓度：如果呼吸暂停持续严重，可以增加FiO2，但可以尽快降低到原来的水平。经皮氧分压监测仪或脉搏血氧饱和度监测仪的应用有利于二氧化硅的调节。
(3)防止气道阻塞：口罩应垂直放置在孩子的脸上，头部应稍微向后倾斜，以免下颌压力过大造成气道阻塞。用一根手指轻轻向上推下颌支后方，使下颌前移。
(4)通气频率：使用气囊加压通气时，肺的扩张程度仅限于提胸，应与儿童的生理呼吸频率一致，直至呼吸和心率恢复正常。
(5)避免冷刺激：通风时避免冷刺激。
2。继续治疗复发性呼吸暂停。如果呼吸暂停反复连续发生(即每小时2 ~ 3次)，伴有紫绀、心动过缓，需要频繁进行面罩气囊加压通气时，应给予药物治疗，避免增加二次伤害，危及生命。
(1)识别和治疗主要原因：当儿童首次发作呼吸暂停时，应分析可能的潜在原因。治疗原发病。一旦确定病因，就要给予相应的治疗。低氧血症常见于许多新生儿心肺疾病，如透明膜病、胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压、动脉导管未闭和紫绀型心脏病。如纠正低血糖、高胆红素血症、抗感染、保持呼吸道通畅、脱水、降低颅内压增高等。应特别注意胎龄超过34周的孕妇
cn/jbk/xsehxzt/">新生儿呼吸暂停发作的诱因。绝大多数情况下通过详尽的查询病史及体格检查，可排除大多数诱发因 素，而仅需进行少量诊断性检查。然而，当患儿情况不好，应在培养结果未知之前给予广谱抗生素。（2）治疗及预防低氧血症：应积极治疗呼吸窘迫综合征（RDS）、肺炎及心衰。输血使红细胞容积维持在40%以上，亦可减少呼吸暂停的发生率。若缺 氧是造成呼吸中枢功能减退、周期性呼吸、呼吸暂停这一循环的原因，应增加FiO2，以减少呼吸暂停发生的频率及严重性。一些新生儿在PaO2为 6.67～8kPa（50～60mmHg）这一正常范围会出现呼吸暂停，而PaO2达9.32～10.66kPa（70～80mmHg）时便不会出现。因 此提高FiO2为0.25～0.30，使PaO2达9.32～10.66kPa（70～80mmHg），可以有效地减少呼吸暂停的发作。在呼吸暂停发作开 始时有充足氧供的患儿较氧供不足的患儿，其血氧不会急剧下降，因而较少发生心动过缓。极少需要持续高浓度供氧，一旦临床指征消失，应立即停止供氧。脉搏氧 饱和度在90%左右，以防高氧血症。应避免以动脉穿刺时所测PaO2为据，因在穿刺过程中患儿的PaO2会降低。建议使用经皮血氧分压监测或脉搏血氧饱和 度监测，以维持充足的氧合。
（3）控制温度及湿度：降低环境温度至中性温度的低限（即维持体表温度在36℃，而非通常的36.5℃），已能提供足够的温度刺激以减少呼吸暂停的发 作。同样地，保持患儿周围的湿度在50%～60%，可容许较低的外界温度，也可减少呼吸暂停的发作。但这些测量数据尚未进行随机选择临床试验。应仔细监测 患儿复温过程，患儿的体温上升每30分钟不应超过1℃。
在小早产儿身体周围放置一隔热罩，可防止体温波动，减少辐射热丢失，并可防止呼吸暂停发作。
（4）避免触发反射：负压抽吸及置胃管时应小心。颈部过度屈曲，面罩下缘的压力及颏下受压，均会阻塞气道，引起呼吸暂停，应注意避免。避免对面部的寒 冷及其他皮肤刺激。气囊加压通气时，应避免含氧量过高或使肺的过度扩张。
患儿俯卧位可能会有益。要确保双侧鼻腔通畅。若用奶瓶喂养可致呼吸暂停，应停止使用，改用鼻饲或必要时甚至可用胃肠道外营养。
（5）增加传入冲动：降低环境温度为一方法，间断给予敲、摇动、轻轻拍打躯干及四肢的刺激，也是可能有效的方法，但应注意，处理过度可致医源性感染。 使用振荡水垫可以增加前庭定位感受的冲动，以减轻呼吸暂停，但不能防止呼吸暂停的发生。不规则刺激较规则刺激对呼吸暂停的影响似乎更大。毫无疑问，大多数 患儿在室内常受到光、声、触摸过度刺激。额外经常的本体感受刺激可能并非完全有益。
（6）辅助通气：
①持续气道正压（CPAP）：在大多数早产儿，CPAP可明显地减少呼吸暂停的发生率。CPAP减少呼吸暂停的确切机制尚不清楚，可能的机制包括：减 少肋间-膈神经抑制反射以维持胸壁稳定性；增加功能残气量以稳定PaO2及增加肺顺应性，使牵张感受器的敏感性及其对呼吸中枢的抑制反射（H-B反射）减 轻。CPAP在呼吸周期中维持上气道内的正压使上气道通畅。但CPAP仅能减少混合及阻塞性呼吸暂停，对中枢性呼吸暂停作用甚微或者无效。建议使用 0.294～0.49kPa（3～5cmH2O）的低扩张压力，常用的途径是鼻塞、鼻咽管及气管内插管。鼻塞若使用不当可致创伤；另外，使用鼻塞尚存在吸 入的危险及胃内胀气，造成患儿喂养困难。相反，气管内插管则更加，但仅用于严重的呼吸暂停及估计需较长时间的呼吸支持时。
②通气支持：对药物治疗无效的顽固的呼吸暂停应考虑通气支持。一些营养状况差、有呼吸暂停发作的极低体重儿，在辅助通气时期，他们的营养摄取可达高 量，而用于呼吸的能量消耗少。由于这些患儿的肺相对正常及顺应性良好。用0.98～1.47kPa（10～15cmH2O）的低膨胀压，小于0.25或 室内空气的FiO2，0.196～0.392kPa（2～4cmH2O）的呼气末正压，及10～20次/min频率，1∶3的生理性吸呼比，通常便可以获 得正常的血气。应尽可能缩短呼吸机通气时间。应间隙拔管代之以用鼻塞进行CPAP，否则可能出现继发感染、分泌物积聚、氧需求增加而使拔管愈加困难，以及 难以避免的慢性肺部疾病的发生。
3。药物治疗 成功地使用氨茶碱栓剂以减轻新生儿呼吸暂停，初报告于1973年，尽管由于无法预测其吸收情况而不再推荐使用这一给药途径，甲基黄嘌呤（包括氨茶碱、茶 碱和咖啡因）仍是目前治疗新生儿呼吸暂停的主要药物。它们对三种类型的呼吸暂停均有效，且对与呼吸系统或神经系统疾病有关的新生儿呼吸暂停亦有效。在新生 儿早期预防地使用甲基黄嘌呤，可减轻或防止呼吸暂停或呼吸衰竭的发展。它们不能缩短RDS的病程，但有助于拔管及（或）防止因呼吸暂停而重新插管。再者， 研究也支持对有可能出现呼吸暂停的足月新生儿及婴儿使用茶碱。但茶碱不会较快地终止早产儿的呼吸暂停。甲基黄嘌呤可能的作用机制有以下几点。
（1）增加对二氧化碳的敏感性：它们可以增加呼吸中枢对CO2的敏感性，及（或）降低呼吸中枢对CO2反应的阈值。CO2反应曲线上升更加左移，因 此，通气对CO2的反应更有力，在较低的CO2水平通气亦充足。
（2）兴奋呼吸中枢：使呼吸中枢发放冲动增加，从而增加通气。小剂量茶碱亦可发挥这种呼吸中枢驱动的兴奋作用，故建议使用小剂量茶碱来治疗呼吸暂停， 然而，使用通常推荐的剂量，以上两个作用可能相互促进。甲基黄嘌呤通过抑制磷酸二酯酶，增加促进呼吸中枢的神经介质CAMP来发挥其作用。腺苷及其类似物 使呼吸抑制，茶碱治疗有效的机制可能是通过阻断腺苷受体而起作用。
（3）改善呼吸肌功能：呼吸肌的疲劳与呼吸暂停有关，而甲基黄嘌呤能增加膈肌收缩力，缩短疲劳肌肉的恢复时间。
（4）影响甲基黄嘌呤作用的因素：包括增加神经肌肉传递、提高呼吸肌的紧张性，以增加肺功能残气量而更好氧合；促进代谢平衡，如增加血糖；及增加 代谢率和儿茶酚胺的释放，以增加通气。
氨茶碱，首次剂量5mg/kg，20min内静脉滴注。12min后给维持量，2.5mg/kg，每隔12小时静点或灌肠一次；枸橼酸咖啡因，首次剂 量20mg/kg，维持量5～10mg/kg，1～2次/d，口服或静点。应监测药物血浓度，前者有效血浓度为5～15μg/ml，后者为5～25μg /ml，疗程5～7天。
理想的茶碱及咖啡因的血浆治疗浓度分别为5～15mg/L与5～20mg/L。要达到与维持这一水平，茶碱的口服或静脉负荷量为5～6mg/kg，继 之以2～4mg/（kg?d）分2～4次给予维持。咖啡因的负荷量为10mg/kg，枸橼酸咖啡因则为20mg/kg，静注或口服。维持量通常需要 2.5mg/（kg?d）（或枸橼酸咖啡因为5mg/（kg?d），以维持咖啡因的血液浓度在5～20mg/L。双盲法试验表明茶碱与咖啡因的效果完全相 同。咖啡因的血浆半衰期约为100h，可1次/d给药，不必要做频繁的治疗监测。茶碱的血浆半衰期约30h，由于其药物动力学有较大个体差异性，其血浆水 平可能波动，故需要定时做血药浓度监测及对药量进行相应调整。在新生儿茶碱甲基化即为咖啡因。在稳定状态下，血浆茶碱/咖啡因比率有时达 0.30～0.40。因此甲基黄嘌呤总的药效为这两种均具有药理活性的药物的总和。
在良好监测条件下使用甲基黄嘌呤相对，副作用主要为其药理学效应过强，且与剂量相关。没有多少证据表明咖啡因较茶碱能更有效地减少呼吸暂停发作的 次数。由于咖啡因的副作用要在其血药浓度高出治疗浓度许多时才出现，因而似乎毒性较少，并有较高的治疗指数，咖啡因似乎是甲基黄嘌呤中较好的一种，但缺乏 静脉制剂。
不要忽视甲基黄嘌呤对全身的广泛影响。甲基黄嘌呤为中枢神经系统（CNS）兴奋剂，而可能引起紧张不安、易激惹、震颤及反射作用过强，但很少引起惊 厥。茶碱可能引起窦性或室上性心动过速。与茶碱相比，咖啡因对中枢神经系统影响较大，而对心血管及外周系统的影响较小。在血药浓度较高时，常见的胃肠道反 应有呕吐、喂养困难、腹胀及胃酸分泌增加。茶碱较咖啡因有更强的舒张平滑肌的作用，其肺血管舒张及支气管扩张的作用，有益于患有肺部疾患如慢性肺疾病的患 儿，但快速静脉输入可导致外周血管扩张，血压下降。在治疗浓度范围，它们极少引起动脉导管开放。茶碱能增加肾血流量及肾小球滤过率，但其利尿及电解质紊乱 作用不明显。甲基黄嘌呤可刺激胰岛素释放，增加血糖及血脂肪酸水平。血糖增加有益于伴有低血糖的患儿，但高血糖对极早产儿有害。增加的游离脂肪酸可能与胆 红素竞争与白蛋白结合。但在治疗浓度范围这些副作用可以忽略。在通常使用的治疗剂量下，甲基黄嘌呤潜在的脑血管收缩作用不是主要问题，脑血流及氧合没有发 生变化，晶体后纤维瘢痕的发生率也无增加。很难证实茶碱的使用与NEC之间的关系。在减少呼吸暂停发生同时，甲基黄嘌呤可能的确减少了NEC发生的危险 性。基础代谢率可能轻微增加，这一作用的影响在摄入热量有限的早产儿尤其明显，可表现为体重减轻或体重不增和生长缓慢。尽管甲基黄嘌呤存在这些多种效应， 尚未见有对患儿的生长发育造成严重影响的报道。
若在理想的治疗水平下呼吸暂停仍持续存在，应注意寻找引起呼吸暂停的其他潜在病因。另一方面，甲基黄嘌呤治疗可能掩盖了以呼吸暂停为表现的其他一些 情况，特别是新生儿血症" 败血症。应注意到有25%的新生儿，特别是极低体重儿，可能对甲基黄嘌呤无效，此时可能需要辅助通气或选择其他药物治疗。
多沙普仑（doxapram）是一呼吸兴奋剂，用于治疗茶碱治疗无效的持续性新生儿呼吸暂停。对呼吸暂停的初期治疗，其疗效并不优于茶碱。其副作用如 流涎、紧张不安、肝功损害、胃肠道刺激及高血压限制了它的应用，但开始以0.5mg/（kg?h）小剂量持续静注，需要时慢慢增加到2.5mg /（kg?h），这些副作用可减少。尽管其衍生物keto-doxapram副作用很少，它的广泛使用仍有待于进一步的药物动力学研究。其他一些可用于治 疗新生儿呼吸暂停的药物包括：阿米三嗪（都可喜）及内啡肽的拮抗药如纳络酮。它们的治疗价值仍有待于证实。
4。出院计划 甲基黄嘌呤治疗通常要持续到患儿发育到35～37周，及没有明显的呼吸暂停发作1周以上。有些患儿的呼吸暂停发作可能持续至37～40周，而这时他们可能 准备出院，应对这些患儿进行重新评估以发现呼吸暂停的病因。应注意是否存在神经系统问题、贫血、引起气道梗阻的解剖因素以及喂养困难如反流等。对那些停药 后呼吸暂停再次发作的患儿应继续使用茶碱，可每过1个月试行撤药。应尽量避免出院后继续药物治疗及在家监测。大家都认为，发育不成熟所致的呼吸暂停不是家 庭监测的指征，且在家中进行药物治疗与家庭监测存在明显的消极影响，包括家庭压力及经济负担。然而，有一些病例是需要进行家庭监测的，这些呼吸暂停病儿往 往存在一些特殊问题，如曾有明显危及生命的情形、慢性肺部疾病、气管切开术等。应给这些家庭尽量提供心理支持，家人也应熟练掌握心肺复苏技术及如何使用提 供给他们的监测仪。
